În plin sezon de ambrozie, exasperarea părinților și a copiilor cu alergii sau astm ajunge la cote maxime. Simptomele sunt bine cunoscute: nas înfundat, strănut în rafale, mâncărimi la nivelul ochilor, tuse, nopți nedormite. Iar efectele nu se opresc aici. Un copil care nu doarme bine se concentrează mai greu la școală, poate lipsi de la ore și ajunge să-și restrângă activitățile zilnice sau sportive. Simptomele persistente și limitările impuse de ele îi pot afecta inclusiv starea emoțională și sănătatea mintală. Pentru ameliorarea simptomelor se recomandă tratamentele cu antihistaminice, sprayurile nazale și, când este cazul, medicația inhalatorie. Această perioadă chinuitoare se repetă an de an, de la sfârșitul verii până în octombrie.
Există însă un tratament care acționează asupra cauzei alergiei, nu doar asupra simptomelor: desensibilizarea la ambrozie, numită medical imunoterapie cu alergen. Nu este o soluție rapidă și nici potrivită oricărui copil. Tratamentul durează între trei și cinci ani, trebuie început la momentul potrivit și urmat cu consecvență. Dr. Raluca-Maria Giurgiu, medic specialist în alergologie și imunologie explică pentru Totul Despre Mame cui îi este recomandat acest tip de imunoterapie, cum se administrează tratamentul și ce rezultate pot aștepta, în mod realist, părinții.
Totul Despre Mame: Ce este, concret, desensibilizarea la ambrozie și cum acționează asupra organismului?
Dr. Raluca-Maria Giurgiu: În cazul persoanelor cu sensibilizare la ambrozie, expunerea la acest polen declanșează o reacție exagerată a sistemului imunitar. Manifestările clinice îmbracă, cel mai frecvent, forma unei rino-conjunctivite alergice (caracterizată prin strănut în rafale, secreții nazale apoase, nas înfundat, mâncărime la nivelul nasului și al ochilor, lăcrimare și senzația de usturime a ochilor), dar evoluția poate să fie și spre astm alergic (tuse seacă, senzație de apăsare în piept, lipsa de aer și respirație șuierătoare/wheezing). Doresc să ridic un semnal de alarmă: forma moderat-severă de boală poate să depășească sfera simptomelor clasice. Copiii pot experimenta o scădere a calității vieții (QOL) prin: afectarea sănătății mentale și emoționale, scăderea calității somnului, restricționarea activităților zilnice sau sportive, scăderea productivității, a capacității de învățare și concentrare, modificări comportamentale, absenteism la școală, risc crescut de infecții și de spitalizări.
În acest context, desensibilizarea la ambrozie (cunoscută din punct de vedere medical sub denumirea de imunoterapie cu alergen – AIT) este singurul tratament orientat pe cauză capabil să modifice evoluția naturală a bolii alergice prin inducerea toleranței imunologice. Medicația clasică (antialergicele, decongestionantele nazale, picăturile de ochi și spray-urile sau inhalatoarele cu corticosteroizi) reprezintă ceea ce noi numim tratament simptomatic – aliatul de bază pentru oprirea inflamației și ameliorarea simptomatologiei în plin sezon polinic. Spre deosebire de acesta, desensibilizarea „învață” sistemul imunitar să tolereze polenul de ambrozie pe termen lung, contribuind astfel la reducerea simptomelor, diminuarea necesarului de medicație clasică, prevenirea progresiei rinitei alergice spre astm și a apariției unor noi sensibilizări și îmbunătățirea calității vieții.
Căror copiii le este recomandată și ce condiții trebuie îndeplinite înainte de începerea tratamentului?
Imunoterapia alergen-specifică pentru ambrozie se adresează copiilor de peste 5 ani și o luăm în considerare atunci când sunt îndeplinite următoarele criterii: simptome sugestive de rinită/rinoconjunctivită alergică și/sau astm alergic în plin sezon polinic, dovada sensibilizării IgE-mediate la ambrozie (prin test cutanat prick pozitiv și/sau valori peste limita ale IgE serice-specifice pentru Ambrosia elatior) și prezența simptomelor moderat-severe, necontrolate în ciuda medicației clasice și a măsurilor de evitare a alergenilor sau dacă pacientul prezintă efecte adverse inacceptabile la medicația clasică. Totuși, poate fi luată în considerare și în forma ușoară de boală alergică, dacă pacientul dorește să beneficieze de efectul său pe termen lung asupra bolii și de potențialul de a preveni apariția astmului sau a altor sensibilizări.
Când nu este recomandată imunoterapia? Se poate face în cazul copiilor cu astm, alte alergii, boli autoimune, tratamente cronice sau infecții respiratorii frecvente?
Imunoterapia cu alergen este un tratament deosebit de eficient, însă siguranța pacientului rămâne prioritară, motiv pentru care ghidurile clinice stabilesc contraindicații și precauții clare. Astmul necontrolat sau sever reprezintă cea mai importantă contraindicație absolută, deoarece administrarea terapiei în aceste condiții crește semnificativ riscul de apariție a bronhospasmului și a reacțiilor sistemice grave. De asemenea, inițierea AIT este interzisă în cazul pacienților care suferă de neoplazii maligne active sau de boli autoimune sistemice active sau necontrolate. În ceea ce privește criteriul de vârstă, imunoterapia nu se recomandă preșcolarilor cu vârsta sub 5 ani, din cauza datelor limitate privind eficacitatea și a posibilelor dificultăți de aderență la tratament.
În unele situații tratamentul poate fi administrat cu atenție sau adaptat condițiilor specifice ale pacientului. Spre exemplu, copiii cu astm coexistent pot urma imunoterapie, însă doar cu condiția ca boala să fie bine controlată sub tratament de fond. În cazul copiilor cu multiple alergii, aceștia pot beneficia de imunoterapie prin selectarea strictă a unuia sau a maximum doi alergeni considerați relevanți din punct de vedere clinic. Infecțiile respiratorii acute sau virozele reprezintă o contraindicație temporară, ceea ce înseamnă că inițierea tratamentului sau doza de tratament se amână/se ajustează corespunzător până la vindecarea completă a copilului. La copiii cu afecțiuni psihiatrice, imunoterapia poate fi făcută cu mare prudență și trebuie evaluată de la caz la caz, mai ales atunci când dificultățile de cooperare, înțelegere sau complianță pot compromite administrarea corectă și sigură a tratamentului.
Ce variante de desensibilizare există pentru copii și cum se alege tratamentul potrivit? De la ce vârstă se poate începe tratamentul?
În general, imunoterapia cu alergen poate fi administrată prin injecții subcutanate (imunoterapie subcutanată – SCIT) sau sublingual (imunoterapie sublinguală – SLIT). În România, pentru alergia la ambrozie, este aprobată și disponibilă imunoterapia sublinguală, în timp ce pentru forma injectabilă (SCIT) nu există în prezent un produs autorizat disponibil în mod curent.
Imunoterapia subcutanată presupune administrarea unor injecții periodice în cabinetul medical, efectuate exclusiv de către personal instruit. După fiecare injectare, copilul trebuie menținut sub observație atentă timp de cel puțin 30 de minute pentru a se putea interveni în cazul eventualelor reacții adverse. Schema implică administrări săptămânale în faza de inițiere (presupune creșterea treptată a concentrației), urmate de administrări lunare în faza de menținere.
Pe de altă parte, imunoterapia sublinguală oferă o alternativă mai flexibilă, sub formă de picături sau comprimate liofilizate (cu dizolvare rapidă) care se aplică sub limbă și se mențin timp de 2 minute sau până la dizolvarea completă a comprimatului. Prima doză se administrează sub supravegherea medicului alergolog, însă ulterior schema de tratament este continuată zilnic, la domiciliu.
În ceea ce privește vârsta, ghidurile internaționale recomandă inițierea tratamentului de la vârsta de 5 ani. La această etapă, copiii au dezvoltată capacitatea de a coopera adecvat, putând să mențină picăturile sau tableta sub limbă timp de două minute fără a le înghiți, sau să tolereze injecțiile periodice.
Decizia privind inițierea imunoterapiei este rezultatul unei discuții între medicul alergolog, părinți și copil. Totodată, este evaluată aderența familiei, deoarece terapia sublinguală cere o disciplină riguroasă de administrare zilnică timp de 3-5 ani (varianta subcutanată elimină grija dozelor zilnice, dar impune vizite lunare fixe la clinică). Nu în ultimul rând, alegerea este influențată de disponibilitatea preparatelor.
- CITEȘTE ȘI: A fost adoptată legea privind combaterea ambroziei. Ce amenzi primesc cei care nu distrug buruiana
Cum se desfășoară, concret, tratamentul?
Imunoterapia este un maraton, nu un sprint – tratamentul durează 3-5 ani, iar succesul depinde în mod direct de respectarea schemei de administrare și a indicațiilor medicale. După cum bine știm, polenul de ambrozie atinge niveluri maxime la sfârșitul verii și începutul toamnei (în intervalul august – octombrie). Ghidurile clinice recomandă inițierea imunoterapiei cu 4 luni înainte de începerea sezonului polenic (în intervalul ianuarie-aprilie). Inițierea timpurie permite organismului să își construiască un nivel de toleranță înainte ca copilul să fie reexpus la concentrațiile mari de polen. Schema de tratament poate fi pre-/cosezonieră (se administrează înainte de sezon și în plin sezon de ambrozie cu reluare în anii următori în același interval) sau continuă (se administrează continuu tot timpul anului) în funcție de recomandarea medicului alergolog.
În situația în care apar întreruperi, viroze respiratorii sau reacții adverse, este foarte important ca părinții să nu modifice sau să recupereze dozele din proprie inițiativă. Dacă s-au omis mai multe doze sau au existat pauze lungi, se recomandă o reevaluare alergologică. Medicul va adapta ulterior schema în siguranță. Pentru a preveni scăderea eficacității și apariția oricăror riscuri, ajustarea tratamentului trebuie făcută exclusiv sub îndrumarea medicului alergolog.
Ce reacții adverse pot apărea în timpul imunoterapiei și care dintre ele sunt considerate obișnuite?
Imunoterapia cu alergen (AIT) este un tratament sigur și bine tolerat, însă, având în vedere că presupune administrarea alergenului la care copilul este sensibilizat, pot apărea reacții adverse. Cunoașterea diferenței dintre un disconfort minor și o urgență medicală oferă părinților siguranța necesară pe parcursul terapiei. De obicei, reacțiile adverse observate în timpul desensibilizării sunt ușoare, locale și ușor de gestionat, apărând de obicei la scurt timp după administrare. Ele confirmă că sistemul imunitar interacționează cu alergenul.
În cazul imunoterapiei sublinguale (SLIT), copilul poate resimți mâncărimi la nivelul gurii, al limbii sau al buzelor, mici furnicături, o senzație de iritație în gât sau o ușoară umflare locală a mucoasei bucale. De asemenea, poate apărea uneori disconfort digestiv minor, precum greață sau dureri ușoare de stomac. În cazul imunoterapiei subcutanate (SCIT) pot apărea mâncărime, roșeață, o ușoară umflătură sau durere la locul injectării, precum și mici noduli subcutanați nedureroși pe parcursul tratamentului. Aceste simptome nu pun în pericol viața copilului, nu necesită întreruperea definitivă a tratamentului și tind să se diminueze pe măsură ce organismul se obișnuiește cu doza de menținere.
Cum fac părinții diferența între un disconfort obișnuit și o urgență medicală? Care sunt semnele de alarmă?
Avem de-a face cu o urgență medicală atunci când reacția alergică depășește zona locală de administrare și începe să afecteze alte sisteme de organe, îmbrăcând forma unei reacții sistemice moderate sau severe, cunoscută sub numele de anafilaxie. În astfel de situații, vigilența părinților este esențială pentru recunoașterea rapidă a semnelor de alarmă ce necesită o intervenție promptă. Printre cele mai importante manifestări la care părinții trebuie să fie atenți se numără simptomele respiratorii, cum ar fi dificultatea vizibilă în respirație, tusea persistentă, șuieratul în piept sau senzația de strângere toracică. De asemenea, umflarea laringelui, a limbii sau a uvulei (cunoscută ca „omușor”- n.red), însoțită de un zgomot șuierător la inspirație sau dificultate de înghițire, reprezintă un semnal de gravitate crescută.
Pe lângă tulburările respiratorii, pot apărea simptome cutanate extinse și digestive severe, manifestate prin erupții de tip urticarie răspândite pe tot corpul, stări intense de amețeală, leșin, paloare extremă sau vărsături repetate însoțite de crampe abdominale puternice. Un aspect deosebit de important îl reprezintă schimbările de comportament la copiii mici și preșcolari, care își pot exprima greu senzația fizică de rău. În cazul unei reacții severe, aceștia pot transmite semne indirecte de anafilaxie, devenind brusc neobișnuit de tăcuți, apatici, extrem de agitați sau iritabili. În prezența oricăreia dintre aceste manifestări grave, conduita de urgență impune administrarea imediată a injectorului automat cu adrenalină (în cazul în care acesta a fost prescris de medicul alergolog) și apelarea fără întârziere a serviciului medical de urgență prin numărul 112.
În ce situații trebuie întreruptă temporar imunoterapia și cum se reia tratamentul?
Pe parcursul desfășurării imunoterapiei cu alergen, pot interveni situații clinice speciale în care administrarea dozelor trebuie suspendată temporar pentru siguranța copilului și pentru a preveni reacțiile adverse severe. În aceste momente, punerea pe pauză a tratamentului reprezintă o măsură de precauție esențială până la reevaluarea stării de sănătate de către medicul specialist.
Decidem oprirea temporară a dozelor în contextul episoadelor de infecții respiratorii acute. Atunci când copilul are febră, o viroză respiratorie sau o altă infecție activă în organism, sistemul imunitar este deja solicitat, ceea ce crește semnificativ riscul de reacții secundare. Terapia se reia doar după ce copilul s-a vindecat complet, numai după consultarea cu medicul alergolog. În cazul imunoterapiei sublinguale, existența unor leziuni la nivelul cavității bucale impune oprirea imediată a administrării picăturilor sau comprimatelor. Dacă cel mic prezintă afte, răni, inflamație/sângerări gingivale sau a trecut recent printr-o extracție dentară, mucoasa bucală își pierde bariera naturală de protecție, existând riscul ca alergenul să pătrundă direct în fluxul sangvin. Tratamentul se suspendă temporar până la refacerea totală.
De asemenea, orice exacerbare a simptomelor respiratorii, cum ar fi o criză de astm, reprezintă un motiv clar de întrerupere imediată a terapiei. Reluarea administrării imunoterapiei se va face exclusiv după stabilizarea completă a funcției respiratorii și sub stricta îndrumare a medicului alergolog. Notabilă este și situația în care copilul a dezvoltat o reacție alergică sistemică moderată sau severă; într-un astfel de caz, doza următoare nu se mai administrează la domiciliu, fiind obligatorie reevaluarea în cabinetul medical pentru ajustarea sau oprirea schemei terapeutice.
Copilul continuă să ia antihistaminice, sprayuri nazale sau tratamentul pentru astm în timpul desensibilizării?
Începerea imunoterapiei alergen-specifice ridică adesea întrebări din partea părinților cu privire la continuarea tratamentelor clasice prescrise pentru rinită sau astm. Un lucru este cert: copilul continuă să își administreze tratamentul simptomatic obișnuit (antihistaminicele, spray-urile nazale sau medicația inhalatorie pentru astm), conform recomandării medicului. Imunoterapia nu înlocuiește imediat tratamentul simptomatic, ci acționează în paralel cu acesta, urmărind ca, în timp, să crească toleranța față de ambrozie și să scadă necesarul de medicație.
La inițierea imunoterapiei, menținerea schemei de tratament prescrise pentru rinită sau astm este esențială. Spray-urile nazale și antihistaminicele ajută la controlul simptomelor curente și pot diminua disconfortul/reacțiile adverse locale produse uneori de imunoterapie. Pe măsură ce imunoterapia își dovedește eficacitatea și toleranța la polenul de ambrozie crește, medicul alergolog va reduce treptat dozele de medicație simptomatică, până la oprirea acestora sau utilizarea lor doar la nevoie. În cazul copiilor cu astm alergic asociat, tratamentul de fond cu corticosteroizi inhalatori nu trebuie întrerupt brusc, ci continuat conform indicațiilor medicului.
Pentru părinții copiilor cu teren alergic sau astmatic, există câteva aspecte fundamentale ce trebuie luate în considerare pe tot parcursul terapiei. În primul rând, astmul trebuie să fie bine controlat atât înainte de începerea desensibilizării, cât și pe parcursul acesteia. Un astm instabil reprezintă un risc major de reacții adverse severe, motiv pentru care medicul va evalua funcția respiratorie înainte de fiecare etapă a tratamentului. Totodată, imunoterapia rămâne singurul tratament capabil să prevină evoluția rinitei alergice către astm sau dezvoltarea de noi sensibilizări. Pentru siguranța zilnică, părinții copiilor astmatici trebuie să aibă mereu la îndemână inhalatorul cu acțiune rapidă de salvare (Ventolin, de exemplu) și orice ajustare a tratamentului pentru astm, rinită sau a imunoterapiei trebuie făcută exclusiv la indicația medicului specialist, în funcție de evoluția clinică a copilului.
După cât timp apar primele rezultate și cum se stabilește dacă terapia funcționează?
Este important să înțelegem faptul că rezultatele imunoterapiei cu alergen nu apar peste noapte, însă primele beneficii clinice devin vizibile încă din primul sezon dacă schema a fost inițiată cu cel puțin 4 luni înainte de sezon. Evaluarea eficacității se bazează pe o combinație între observarea directă a evoluției simptomelor și monitorizarea medicală periodică de către alergolog.
Pentru a stabili dacă terapia funcționează, medicul evaluează scorul de simptome nazale și oculare al copilului în perioada critică (august-octombrie), comparat cu cel din anii precedenți, alături de numărul de zile în care a fost necesară administrarea de antihistaminice sau spray-uri nazale. Un indicator direct al succesului terapeutic este reprezentat de reducerea semnificativă a frecvenței și intensității manifestărilor alergice, precum și de o toleranță mult mai bună la expunerea în aer liber în plin sezon.
Părinții pot avea așteptări foarte clare și ancorate în dovezi clinice solide privind efectele desensibilizării. În primul rând, imunoterapia cu alergen scade considerabil severitatea rinitei și conjunctivitei alergice și reduce semnificativ necesarul de terapie simptomatică zilnică. În al doilea rând, acesta este singurul tratament disease-modifying (capabil să modifice cursul bolii), având un rol preventiv esențial: la copiii cu rinită alergică, imunoterapia previne progresia bolii către astm și împiedică dezvoltarea unor noi sensibilizări la alți alergeni.
Efectele benefice ale tratamentului se păstrează pe termen lung, oferind o protecție durabilă chiar și după finalizarea completă a celor trei ani recomandați de terapie. Studiile clinice arată că toleranța imunologică dobândită persistă după oprirea administrării, asigurând copilului o calitate a vieții semnificativ îmbunătățită și o rezistență crescută la expunerea ulterioară la polenul de ambrozie.
Ce tratamente sunt disponibile în România și cât costă?
După cum am mai menționat anterior, în România sunt aprobate preparatele de imunoterapie sublinguală. Pe piață în momentul actual găsim preparate alergenice sub formă de comprimate sublinguale cu dizolvare rapidă (Ragwizax 12 SQ-Amb) și sub formă de picături sublinguale (Staloral 604 CT 10 IR/ml, 100IR/ml și 300IR/ml).
Costul diferă în funcție de produsul ales. Orientativ, pentru imunoterapia sublinguală vorbim de câteva sute de lei pe lună, respectiv de câteva mii de lei pe an, la care se adaugă consultațiile și monitorizarea. Tratamentul propriu-zis nu este decontat și nici compensat, costul fiind suportat integral de familie. Doar administrarea acestuia poate fi decontată prin Casa de Asigurări.
În ceea ce privește disponibilitatea în farmacii, situația este mai degrabă una de acces variabil decât de lipsă totală a produselor. Pentru ambrozie, preparatele sublinguale sunt listate în prezent în lanțurile mari de farmacii și se eliberează pe bază de prescripție medicală și în limita stocului disponibil. Așadar, pentru părinți, problema practică este că produsul nu se găsește imediat în orice farmacie – uneori trebuie verificat stocul sau solicitată comandarea acestuia. Pentru un tratament de durată, recomand să se verifice din timp disponibilitatea, pentru evitarea întreruperii tratamentului.
