Dacă ai primit diagnostic de sindrom antifosfolipidic (APS), trebuie să știi că acesta este o tulburare autoimună care este asociată cu complicații ale sarcinii, inclusiv preeclampsie, tromboză, trombocitopenie autoimună, retard de creștere a fătului și chiar pierderea sarcinii. Am stat de vorbă cu dr. Alina Dima, medic specialist medicină internă (primar reumatologie), doctor în Științe medicale, și am aflat toate detaliile despre această afecțiune rară, dar extrem de gravă.
Atunci când diagnosticul de sindrom antifosfolipidic este cunoscut de pacientă și medic, iar sarcina este monitorizată corect, șansele de a o duce la bun sfârșit sunt foarte mari. Trebuie să reținem că sindromul antifosfolipidic nu este o contraindicație de sarcină, dar urmărirea atentă și tratamentul corect sunt foarte importante în această situație.
Totul Despre Mame: Care este mecanismul unei boli autoimune?
Dr. Alina Dima: Sistemul imun este alcătuit dintr-o rețea complexă de organe, țesuturi, mediatori, molecule, având rolul de apărare naturală împotriva unei agresiuni externe. Boala autoimună apare atunci când în acest sistem se produce o „breșă”, când sistemul imun nu mai identifică în mod corect o structură moleculară proprie (recunoaște ca „non-self” în loc de „self”). Simplu spus, procesul autoimun este acela în care sistemul imun începe să își atace structurile și țesuturile proprii. O stimulare autoimună și inflamatorie „greșită”, cronică, ce produce anticorpi împotriva propriilor structuri (părți ale organelor interne) în cadrul unui proces autoimun și inflamator compus dintr-o serie reacții în lanț ce au ca rezultat final distrugeri tisulare: sistemul imun hiperactiv și „lupta” împotriva celulelor și țesuturilor propriului organism.
Ce este sindromul antifosfolipidic?
Dr. Alina Dima: Sindromul antifosfolipidic este patologia autoimună caracterizată prin creșterea capacității de coagulare a sângelui și consecutiv creșterea riscului de tromboză, manifestat clinic prin tromboze micro-și macro-vasculare venoase sau arteriale. Particularitatea acestei trombofilii este mecanismul autoimun, are la origine formarea de anticorpi antifosfolipide cu proprietăți procoagulante. Astfel, sângele pacientilor care poartă anticorpi antifosfolipide se coagulează mai repede decât ar trebui, decât ar fi fiziologic, ceea ce conduce la tromboze și/ sau la patologie de sarcină.
Din punct de vedere a definiției și diagnosticului sindromului antifosfolipidic este necesară deci, asociat manifestarilor clinice caracteristice, și identificarea de anticorpi specifici antifosfolipide în serul pacienților. Cercetarea în acest domeniu este impresionantă, iar numărul de posibile ținte antigenice identificate crește constant, fiind descriși până în prezent mai mult de 100 anticorpi antifosfolipide.
Dintre aceștia, determinăm în practica clinică, fiind incluși în criteriile de clasificare ale bolii și utilizați pentru diagnostic, numai trei: lupusul anticoagulant (numit și anticoagulant lupic), anticorpii anticardiolipidici (serotip IgM si IgG) și anticorpii anti-beta2 glicoproteine I (serotip IgM și IgG). Toti ceilalți anticorpi antifosfolipide (numiți non-criteria sau non-diagnostici) sunt momentan determinați numai în lucrări de cercetare.
Atunci când o pacientă cu anticorpi antifosfolipide prezintă numai patologie de sarcină caracteristică, fără să fi prezentat vreodată tromboze venoase sau arteriale, se formulează diagnosticul de sindrom antifosfolipidic de tip obstetrical.
Ce prevalență are sindromul antifosfolipidic?
Dr. Alina Dima: Sindromul antifosfolipidic este considerat o patologie rară. Nu avem, din păcate, date pentru prevalența în România. Ceea ce știm este că prevalența poate varia semnificativ în funcție de populația studiată, fiind raportate prevalențe de până la 40-50 cazuri la 100.000 indivizi în populația generală. Altfel spus, diagnosticăm maximum un pacient cu sindrom antifosfolipidic la 2000 persoane din populația generală.
Cu toate acestea, impactul asupra sănătății populației este important. Este cred suficient să spun că la 20% dintre persoanele tinere, cu vârste mai mici de 50 ani, care suferă un accident vascular ischemic, este identificat sindromul antifosfolipidic ca factor predispozant. În plus, mortalitatea la pacienții cu sindrom antifosfolipidic este de până la 10 ori mai mare comparativ cu cea din populația generală la aceeași grupă de vârstă. Toate acestea arată gravitatea acestei patologii, precum și importanța tratamentului instituit precoce.
Care sunt cauzele apariției sale?
Dr. Alina Dima: Ca și pentru alte patologii autoimune, cauzele de apariție ale sindromului antifosfolipidic sunt multifactoriale, un mozaic incomplet cunoscut de condiții genetice, hormonale, imune și de mediu. În plus, de multe ori, cauzele care favorizează producerea anticorpilor antifosfolipide rămân necunoscute, acesta nu este asociat cu alte patologii și se numește sindrom antifosfolipidic primar. În alte situații clinice, sindromul antifosfolipidic apare asociat unei alte boli de fond, se asociază acesteia și în aceste cazuri se definește ca sindrom antifosfolipidic secundar. Cele mai frecvente patologii care pot asocia formarea de anticorpi antifosfolipide sunt bolile autoimune, unele infecții și neoplaziile.
Astfel, poate fi diagnosticat la pacienții cu alte patologii autoimune, poate fi practic asociat oricărei alte boli autoimune, dar cel mai frecvent apare la pacienții cu lupus eritematos sistemic. Situația în care apare asociat unei alte patologii se numește și sindrom antifosfolipidic secundar. Ar trebui menționat și că lupusul anticoagulant (sau anticoagulant lupic) nu apare numai la pacienții cu lupus eritematos sistemic și nu este nici marker specific pentru aceasta boală. Denumirea ce conține termenul „lupus” s-a păstrat astfel deoarece, istoric, el a fost descris inițial la pacienți cu lupus eritematos sistemic care prezentau o prelungire a unora dintre testele de coagulare realizate.
În plus, anticorpii antifosfolipide pot însoți aproape orice infecție virală. Cele mai multe date provin de la pacienții cu hepatita virală VHB și VHC sau cu infecție HIV. Recent, știm că aproximativ unul din patru pacienți diagnosticați cu COVID-19 au dezvoltat anticorpi antifosfolipide. Deși este larg cunoscut riscul trombotic crescut din cazurile severe de COVID, contribuția acestor anticorpi la statusul protrombotic din COVID-19 nu a fost deplin demonstrată; și în COVID, mecanismul tulburărilor de coagulare fiind multifactorial.
- CITEȘTE ȘI: „Am făcut tromboză venoasă cerebrală după naștere și o depresie așa cum nu-mi imaginam că poate exista”
Există anumiți factori de risc pentru producerea trombozelor?
Dr. Alina Dima: Pozitivitatea anticorpilor antifosfolipide utilizați uzual pentru diagnosticul sindromului antifosfolipidic (și îi reamintesc: lupus anticoagulant, anticorpi anticardiolipina și anticorpi anti-beta2 glicoproteina I) crește riscul de producere a unei tromboze. De fapt, chiar așa cred că trebuie exprimat: persoanele care prezintă anticorpi antifosfolipide serici persistenți au un risc mai mare de a dezvolta fenomene trombotice, comparativ cu populația generală.
Atunci când acești anticorpi apar la persoane care asociază și alți factori pro-trombotici, acest risc crește. Alți factori pro-coagulanți ar putea fi istoricul cu un episod anterior de tromboză, imobilizarea, obezitatea, sarcina, traumatismele, dar și coexistența altor trombofilii. Asocierea oricăreia dintre aceste situații la un pacient cu sindrom antifosfolipidic va creste suplimentar riscul de tromboză.
Care sunt semnele și simptomele specifice?
Dr. Alina Dima: În sindromul antifosfolipidic, tabloul poate fi complex și variat, putând fi observat livedo reticularis sau livedo racemosa (colorație violacee a tegumentului), leziuni ale valvelor cardiace (endocardite aseptice), scăderea numărului de trombocite (trombocitopenia), nefropatie (afectare renală), migrena, crize epileptice, mielita transversa (parte a afectărilor neurologice) sau chiar manifestari comune cu boala lupică (alopecie, ulcerații oral). Toate acestea sunt recunoscute ca parte a tabloului clinic în sindromul antifosfolipidic și sunt clasificate ca manifestări minore.
Principalele componente ale tabloului clinic ce caracterizează sindromul antifosfolipidic și dau severitatea bolii au fost grupate în criterii utilizate pentru diagnosticul sindromului antifosfolipidic și numite manifestări majore; și anume, trombozele și patologia de sarcină. Astfel, trombozele sunt primul grup de manifestari clinice majore ale sindromului antifosfolipidic, putând fi atât tromboze venoase (manifestate prin staza, eritem, durere, caldură locală) sau, mai rar, arteriale (oprirea fluxului cu sânge oxigenat către organul afectat, determinând ischemia și suferința țesutului afectat).
Cea mai frecventă tromboză venoasă este tromboza venoasă profundă, situație în care „cheagul” de sânge se formează la nivelul venelor profunde ale gambei, fluxul de întoarcere al sângelui este astfel blocat, apare staza, gamba este dureroasă, tumefiată, culoarea tegumentelor se modifică. Complicația cea mai gravă a trombozei venoase profunde este trombembolismul (embolia pulmonară), adica o parte a acestui „cheag” migrează și ajunge în circulația pulmonară, unde obstruează sistemul arterial pulmonar și poate produce infarct pulmonar.
În cazul emboliei pulmonare, pacientul poate prezenta durere toracică (junghi toracic), dispnee (senzație de lipsa de aer) sau hemoptizii (eliminare de sânge la tuse). Trombozele arteriale se pot prezenta ca manifestări cardiace ischemice cu infarct cardiac, accident vascular ischemic sau afectare arterială periferică. În toate aceste situații clinice (secundare trombozei arteriale sau venoase), prezentarea rapidă la medic (salvare/ camera de gardă), diagnosticul și tratamentul rapid sunt foarte importante.
În ce mod poate afecta o sarcină acest sindrom?
Dr. Alina Dima: Criteriile de clasificare ale sindromului antifosfolipidic, criterii utilizate în practica pentru diagnostic, descriu trei situații clinice specifice care definesc patologia obstetricală specifică. Prima posibilitate este reprezentată de una sau mai multe nașteri premature (înainte de săptămâna 34 de sarcină) datorate eclampsiei, preeclampsiei sau insuficienței placentare.
O a doua situație este reprezentată de istoricul cu trei sau mai multe avorturi spontane consecutive și inexplicabile, înainte de săptămâna 10 de sarcină, fără a se identifica anomalii anatomice, hormonale sau cromozomiale materne sau paterne. Ultima situație clinică se referă la una sau mai multe morți intrauterine inexplicabile, cu fetus normal morfologic, la mai mult de săptămâna 10 de sarcină.
Bineînțeles, pot fi și alte manifestări din spectrul celor enunțate ca parte a manifestarilor posibil întâlnite secundar sindromului antifosfolipidic. Din punct de vedere al impactului asupra fătului, crește riscul de restricție de creștere fetală, adică la măsurătorile realizate după săptămâna a 20-a de sarcina, fătul este mai mic decât ar fi de așteptat pentru vârsta sa gestațională.
- CITEȘTE ȘI: Naștere după tromboză în sarcină. „Prima zi din viața fetiței mele a fost cea mai frumoasă din viața mea!”
Ce complicații poate avea?
Dr. Alina Dima: Nu voi reveni asupra manifestărilor clinice discutate, aș spune că fiecare se poate complica. Embolia pulmonară se poate complica cu infarct pulmonar extins, trombozele arteriale pot conduce la infarct de miocard sau la accident vascular ischemic, toate acestea se pot complica cu disfuncții permanente și sunt asociate cu risc vital. Cred că ar fi potrivit să amintesc aici despre sindromul antifosfolipidic catastrofic (CAPS), cea mai severă formă de prezentare. Sindromul antifosfolipidic catastrofic apare la aproximativ 1% dintre cazurile de sindrom antifosfolipidic, dar are o mortalitate de 50%.
Gravitatea acestuia provine din afectarea multisistemică. Se produc tromboze concomitente și/sau succesive (în interval scurt) în mai multe organe care sunt în același timp afectate semnificativ. Pot fi atât tromboze macrovasculare, cât, mai ales, multiple tromboze microvasculare. Frecvent, sindromul trombotic debutează la nivel pulmonar, este implicată activarea endotelială, urmată de microtromboze cu substrat inflamator cronic și cu sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS) asociat.
Cum se pune diagnosticul?
Dr. Alina Dima: Diagnosticul presupune prezența a două componente: manifestarea clinică specifică (tromboza sau patologia de sarcină) și pozitivitatea testului de laborator caracteristic, adică a cel puțin unuia dintre cei trei anticorpi antifosfolipide folosiți uzual pentru diagnostic.
Ar fi important de reținut că, spre deosebire de anticorpii descriși în alte patologii, pentru a spune că un pacient este purtător de anticorpi antifosfolipide este necesar ca testul să fie pozitiv de două ori (și nu numai o singură determinare la fel ca în cazul celorlalte analize).
Astfel, în cazul anticorpilor antifosfolipide este necesar să demonstrezi persistența acestora în timp, definită ca pozitivitate la două determinări diferite spațiate în timp la cel puțin 12 săptămâni. Cred că este important să reiau această idee, o singură determinare pozitivă nu este suficientă pentru a spune ca acel anticorp antifosfolipide este implicat în producerea trombozei. Numai o a doua determinare pozitivă, realizată la cel puțin 12 săptămâni de la prima testare pozitivă, poate confirma persistența acelui anticorp și, respectiv, poate susține diagnosticul de sindrom antifosfolipidic ca determinant al trombozei.
Astfel, în plus, despre un pacient care nu a prezentat niciodată tromboze se poate spune că este purtător de anticorpi antifisfolipide numai dacă testul rămâne pozitiv și la a doua determinare. Determinare screening de anticorpi antifosfolipide se face în general numai la pacienții cu boli autoimune, în special lupus eritematos sistemic (datorită asocierii frecvente a acestor patologii).
Un alt aspect foarte important de discutat este când spunem că lupusul anticoagulant este pozitiv. Dacă determinarea anticorpilor anticardiolipina și anti beta 2glicoproteina I este similară determinării altor anticorpi, metoda de determinare pentru lupusul anticoagulant este mult mai complexă.
Multe laboratoare realizează numai determinare lupus anticoagulant screening, iar în acest caz o valoare pozitivă nu înseamnă neapărat o etiologie autoimună. Trebuie să fim foarte atenți la cum s-a realizat determinarea. Corect este ca prima etapă în care se observă o coagulare anormală (teste de sensibilizare ca timp parțial de activare a tromboplastinei aPTT, tromboplastina partial activat cu caolin PTT; testul cu venin de viperă Russel diluat dRVVT) să fie urmată de o etapă de „mixing” și de una de confirmare. Buletinul cu rezultatul testului pentru lupus anticoagulant obținut de la laborator ar trebui să reflecte toate aceste etape și să exprime clar rezultatul final.
Aș mai spune aici că sunt două teste relativ uzuale care ne pot face să căutăm sindrom antifosfolipidic. Anticorpii antifosfolipide sunt una dintre posibilele cauze de alungire a timpul de coagulare numit aPTT (în practica curentă se testează coagularea prin doua teste: aPTT și INR). În plus, unul dintre testele destinate diagnosticului de sifilis poate avea rezultate fals pozitive în acest context. VDRL (veneral disease research laboratory) poate avea valori fals pozitive la pacienții cu sindrom antifosfolipidic care nu au sifilis.
În ce constă tratamentul?
Dr. Alina Dima: Toate măsurile de tratament vizează scăderea riscului de tromboză. Sunt foarte importante măsuri preventive generale, igieno-dietetice cum ar fi, în funcție de contextul clinic, renunțarea la fumat, scăderea în greutate, purtarea de șosete elastice sau controlul factorilor de risc cardiovasculari.
Numim trombofilaxie primară atunci când se dorește prevenția producerii trombozei la pacienți care au anticorpi antifosfolipide pozitivi, dar nu au avut niciodată tromboza în istoric. La aceștia este necesară administrarea de heparina cu greutate moleculară mică (injectabil) numai în situații cu risc crescut de tromboză cum ar fi imbobilizarea prelungită, un zbor lung cu avionul, după intervenții chirurgicale sau peripartum.
- CITEȘTE ȘI: Sarcina cu trombofilie. ”Am făcut 700 de injecții în burtă ca să pot duce sarcinile până la final”
În rest, acești pacienți primesc tratament preventiv cu antiagregant, aspirină în doză mică. Excepție fac pacienții cu lupus eritematos sistemic purtători de anticorpi antifosfolipide care, pe lângă aspirină în doză mică, primesc și hidroxiclorochină. La pacienții care au avut tromboze și au practic diagnostic de sindrom antifosfolipidic, este necesar tratament anticoagulant pe toată durată vieții. Acest tratament anticoagulant va crește în schimb riscul de sângerare, pacientul trebuie consiliat și informat adecvat.
Este important de spus că noile anticoagulante (NOAC) utilizate tot mai mult în ultimii ani datorită ușurinței de administrare (nu necesită monitorizare) s-au dovedit insuficiente în sindromul antifosfolipidic. Tratamentul în cazul istoricului cu tromboză venoase constă în acenocumarol cu monitorizare periodică INR (target 2-3). La pacienții cu istoric de tromboză arterială, după evaluarea riscului hemoragic asociat, se asociază antiagregant sau/și se creste limita INR la 3-3.5.
În cazurile cele mai severe de sindrom antifosfolipidic catastrofic se discută de tripla terapie: anticoagulare, corticoterapie, precum și plasmafereza sau administrare de imunoglobuline. Date mai recente arată beneficiul terapiilor biologice ca rituximab, belimumab sau daratumumab în aceste situații cu sindrom antifosfolipidic sever.
Ce șanse are o femeie diagnosticată să ducă o sarcină la bun sfârșit?
Dr. Alina Dima: Atunci când diagnosticul de sindrom antifosfolipidic este cunoscut, iar sarcina este programată și urmărită periodic, șansele de a duce la bun sfârșit sarcina sunt foarte bune. Trebuie să reținem că sindromul antifosfolipidic nu este o contraindicație de sarcină, dar urmărirea atentă și tratamentul corect sunt foarte importante în această situație.
Pe durata sarcinii, este necesar tratament cu heparina cu greutate moleculară mică, a cărei administrare se face zilnic, subcutanat. În plus, se asociază antiagregant – aspirina în doză mică. La pacientele cu istoric de tromboze, doza de heparină este terapeutică (două administrări zilnic), iar la paciente cu sindrom antifosfolipidic obstetrical fără istoric de tromboze, administrarea de heparină se face în doza preventivă (o adminsitrare zilnic).
Sunt imagini pe internet care arată numarul foarte mare de seringi utilizate de către viitoarea mamă pe întrega perioadă a sarcinii și implicit efortul pe care aceasta l-a facut să ducă la bun sfârșit sarcina. Cu siguranță nu este deloc ușor pentru femeia gravidă, este un tratament injectabil, de lungă durată. De aceea, și cu atât mai mult, consilierea înainte de sarcină și pregătirea pre-concepție sunt foarte importante.
Atunci când sindromul antifosfolipidic este asociat, când apare secundar unei boli lupice, monitorizarea este și mai complicată, mai ales la pacienții cu Ac anti-Ro pozitivi sau cu afectări severe de organ (renale, neurologice). Lupusul eritematos sistemic este o boală autoimună în care statusul hormonal al pacientei joacă un rol foarte important, context în care sarcina este un posibil factor declanșator pentru reactivare de boală. În aceste situații, pregătirea cu atenție a unei viitoare sarcini este foarte importantă pentru o evoluție favorabilă.
