Sănătatea sânului este importantă la orice vârstă. Autoexaminarea lunară, ecografia mamară anuală, mamografia efectuată după vârsta de 40 de ani, precum și RMN-ul de sân sunt investigații complementare care ajută la depistarea precoce a modificărilor intervenite la nivelul sânului. Dr. Andra Perja, medic specialist Radiologie și imagistică medicală în cadrul Rețelei de Sănătate Regina Maria, explică prin ce se deosebește RMN-ul de sân de alte investigații imagistice, ce situații medicale îl impun, în ce constă pregătirea pacientelor și care sunt pașii de urmat după identificarea unei probleme.
Totul Despre Mame: Prin ce diferă RMN-ul de sân față de alte investigații imagistice ale sânului?
Dr. Andra Perja, medic specialist Radiologie și imagistică medicală: Rezonanța magnetică mamară este o tehnică imagistică neiradiantă care folosește câmpuri magnetice și unde de radiofrecvență pentru a examina țesutul mamar, spre deosebire de mamografie (care este iradiantă și folosește raze X), respectiv ecografie (care este de asemenea neiradiantă, dar folosește ultrasunete).
Rezonanța magnetică mamară are cea mai mare sensibilitate în detecția cancerelor invazive de dimensiuni foarte mici, în special în sânul dens.
Totul Despre Mame: De ce nu este RMN-ul de sân investigația de primă linie pentru toate femeile?
Dr. Andra Perja: Pentru că, deși are sensibilitate mare, specificitatea este mai mică. Acest lucru înseamnă că detectează și foarte multe leziuni benigne (necanceroase), care antrenează biopsii și investigații suplimentare inutile, anxietate pentru pacientă, costuri crescute și probleme de accesibilitate.
Cel mai frecvent, recomandarea de RMN mamar se face fie de medicul senolog (medicul cu specializarea Radiologie-imagistică medicală și competență de imagistică senologică) care a interpretat mamografia/ecografia mamară și dorește informații suplimentare, fie de medicii care se ocupă de patologia glandei mamare, cum ar fi medicul oncolog, chirurg, endocrinolog sau ginecolog-obstetrician.
Investigația se folosește ca adjuvant al examenului clinic și imagisticii mamare convenționale (mamografie, ecografie mamară), în scop de screening, diagnostic sau stadializare, la paciente:
– cu risc înalt (mai mare sau egal cu 20%) de dezvoltare a cancerului mamar (care au mutații genetice, istoric familial);
– cu istoric de radioterapie toracică pentru alte afecțiuni (limfom Hodgkin) sub 30 de ani;
– cu istoric personal de cancer mamar sau leziuni mamare cu risc crescut;
– cu densitate mamară crescută (ACR tip D);
– cu simptome și semne suspecte clinic dar cu bilanț mamo-ecografic negativ (adică fără modificări vizibile);
– cu secreție mamelonară hemoragică persistentă;
– cu cancer mamar confirmat histopatologic pentru evaluarea extensiei reale a bolii;
– cu margini de rezecție pozitive, pentru evaluarea bolii reziduale;
– aflate sub tratament chimioterapic neoadjuvant, pentru evaluarea răspunsului la tratament;
– cu antecedente de cancer mamar tratat, cu bilanț mamo-ecografic neconcludent, pentru diferențierea modificărilor cicatriciale de recidive;
– cu metastaze axilare dovedite de cancer mamar, cu bilanț mamo-ecografic negativ;
– cu implant mamar de silicon, pentru confirmarea/excluderea rupturii implantului.
Totul Despre Mame: Există categorii de femei care ar trebui să facă RMN anual, ca screening de rutină? Femeile cu mutații genetice (BRCA 1/BRCA 2) sau istoric familial au nevoie de un protocol diferit?
Dr. Andra Perja: Da, pentru screeningul femeilor cu risc înalt (mai mare sau egal cu 20%) de dezvoltare a cancerului mamar, recomandarea este atât de mamografie cât și de RMN mamar anual, începând în general cu vârsta de 30 de ani sau cu 10 ani înainte de vârsta la care a fost diagnosticată ruda afectată (dar nu înainte de 25 de ani). Foarte important este faptul că nu se renunță la mamografie, aceasta nu se înlocuiește cu RMN mamar, ci se efectuează ambele (unele studii sugerând ca fiind oportună alternarea acestora la interval de 6 luni).
Femeile care se încadrează la această categorie sunt:
– cele cu istoric familial de cancer mamar;
– cele cu mutații BRCA 1 sau BRCA 2;
– cele netestate genetic, dar cu rudă de gradul I testată genetic cu mutație BRCA 1 sau BRCA 2 confirmată;
– cele cu istoric de radioterapie toracică pentru alte afecțiuni (limfom Hodgkin) sub 30 de ani;
– cele cu sindrom Li-Fraumeni, Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba sau cu rude de gradul I diagnosticate cu aceste sindroame.
Totul Despre Mame: Cât de des se întâmplă ca RMN-ul să semnaleze ceva care până la urmă nu se confirmă — și cum ar trebui o femeie să gestioneze așteptarea unui rezultat?
Dr. Andra Perja: Rata de rezultate fals pozitive (adică decelarea de leziuni posibil suspecte care nu se confirmă histopatologic a fi maligne) a fost raportată în cazul RMN-ului mamar în diverse studii ca variind de la aproximativ 6% până la 27%, uneori chiar și 40%. Sigur că așteptarea unui rezultat implică anxietate și incertitudine pentru pacientă, însă importante sunt încrederea în medicul senolog care gestionează cazul și acceptarea limitelor inerente ale metodelor imagistice.
Totul Despre Mame: Dacă mamografia sau ecografia au găsit ceva neconcludent — RMN-ul poate clarifica?
Dr. Andra Perja: Uneori da, alteori nu. Sau, din contră, în loc să clarifice decelează și alte leziuni și aduce și mai multă incertitudine. De aceea, este foarte important ca examinarea să fie efectuată pe baza unor indicații clare, mereu având ca referință investigațiile standard anterioare (mamografia și ecografia) și nu doar în ideea că „vede mai bine”. Un alt aspect important este faptul că, dacă o leziune arată suspect pe mamografie sau ecografie, recomandarea rămâne cea de biopsie, indiferent de aspectul la rezonanță magnetică.
Totul Despre Mame: Cum se pregătește o femeie pentru RMN de sân — există restricții sau condiții speciale? Contează momentul din ciclul menstrual?
Dr. Andra Perja: Ideal, examinarea ar trebui efectuată între zilele 7-14 ale ciclului menstrual. În cazul pacientelor aflate în postmenopauză sub tratament hormonal substitutiv, la aproximativ 4-6 săptămâni după întreruperea acestuia. Iar în cazul pacientelor cu istoric personal de cancer mamar tratat conservator, la aproximativ 12 luni de la finalizarea radioterapiei.
Trebuie să ne asigurăm că pacienta nu prezintă contraindicații absolute specifice oricărei examinări RMN – de tipul prezenței de stimulator cardiac sau altor tipuri de implanturi metalice necompatibile. Din cauză că necesită în majoritatea cazurilor administrare de substanță de contrast, funcția renală trebuie să fie în parametri optimi (analizele de uree, creatinină) și trebuie să ne asigurăm că nu au existat reacții alergice la aceasta în antecedente. O mențiune importantă este prezența sarcinii, când administrarea de substanță de contrast ar trebui evitată. De asemenea, medicul senolog are nevoie de informații privind afecțiunile mamare preexistente, intervenții chirurgicale/biopsii mamare anterioare, rezultatele și imaginile investigațiilor mamare precedente și actuale, respectiv documentarea unui eventual tratament hormonal curent (contraceptive orale, tratament substitutiv).
Totul Despre Mame: Cum arată procedura efectiv — poziție, durată, zgomote și ce simte femeia?
Dr. Andra Perja: Cu excepția cazului în care investigația se folosește strict pentru evaluarea implanturilor, în restul situațiilor pacientei i se va monta mai întâi o branulă în vederea administrării de substanță de contrast pe bază de Gadolinium (după verificarea prealabilă a funcției renale prin analize de uree, creatinină). Poziția în aparat este diferită față de examinările prin rezonanță magnetică ale altor segmente ale corpului, prin faptul că pacienta va sta pe burtă, sânii fiind poziționați într-o antenă/bobină specială care are două compartimente dedicate, capul sprijinit pe un suport, brațele întinse deasupra capului sau pe lângă corp (după caz). De menționat faptul că nu se exercită compresie asupra sânilor (cum este în cazul mamografiei). Examinarea propriu-zisă durează între 30-60 de minute, în funcție de aparat/protocolul utilizat. În timpul acesteia, pacienta aude zgomote și simte vibrații specifice; pentru o experiență cât mai confortabilă, pacienta primește atât căști cu muzică, cât și un dispozitiv cu buton de panică în mână pentru a putea semnala rapid tehnicianului orice situație urgentă ce ar necesita întreruperea examinării.
Totul Despre Mame: Femeile cu implanturi mamare pot face RMN de sân? Se schimbă ceva în protocol?
Dr. Andra Perja: Desigur, este chiar indicat, fiind examinarea de elecție pentru evaluarea integrității implanturilor de silicon. Diferențele sunt că examinarea poate fi realizată nativ, adică fără administrarea substanței de contrast (cu excepția situațiilor în care ne interesează și evaluarea unor eventuale leziuni mamare), respectiv efectuarea unor secvențe speciale pentru conținutul implanturilor.
Totul Despre Mame: Ce se întâmplă dacă la RMN se găsește ceva — care sunt pașii următori?
Dr. Andra Perja: Primul pas este să corelăm leziunile văzute la RMN cu cele descrise mamografic și/sau ecografic. Dacă sunt concordante, atunci în funcție de morfologie (aspect) și comportamentul post-contrast se încadrează într-una dintre categoriile BI-RADS, care dictează și conduita ulterioară: urmărire la 6-12 luni pentru leziunile cu aspect mai probabil benign sau biopsie eco-ghidată / stereotactică (ghidată mamografic) pentru leziunile suspecte. Dacă apar neconcordanțe, adică la RMN se identifică leziuni care nu au fost descrise mamografic și/sau ecografic, de regulă se efectuează o ecografie mamară „second-look” după RMN. Adică o ecografie țintită exact pe zona din sân unde s-a decelat leziunea la RMN, în încercarea de a o identifica (de regulă, sunt leziuni foarte mici sau cu aspect foarte asemănător țesutului mamar înconjurător, discret vizibile, care pot să fie cu ușurință trecute cu vederea la ecografia uzuală): dacă se identifică, atunci algoritmul este cel antemenționat. Dacă nu se identifică, deci este vizibilă numai la RMN, atunci, pe baza caracteristicilor acesteia se decide urmărire la 6-12 luni sau biopsie (în acest caz RM-ghidată). În general, cea mai simplă și rapidă de efectuat biopsie este cea ghidată ecografic, de aceea se încearcă mereu identificarea unui corespondent ecografic al leziunilor descrise la RMN.
Totul Despre Mame: Care e cel mai frecvent motiv pentru care femeile amână sau evită RMN-ul de sân?
Dr. Andra Perja: De regulă, claustrofobia, teama de a sta într-un spațiu închis cum este tubul aparatului de rezonanță magnetică, este principalul factor care generează reticența față de examinare. Apoi, probabil anxietatea indusă de ideea examinării medicale în sine și posibilitatea unui rezultat nefavorabil. Nu în ultimul rând, accesibilitatea redusă în unele orașe, costurile sau dificultatea programării în momentul optim al ciclului menstrual.
Totul Despre Mame: Aveți în minte un caz în care RMN-ul de sân a făcut diferența — a găsit ceva ce altă investigație ratase sau a schimbat cursul tratamentului pentru o pacientă?
Dr. Andra Perja: Sigur, și nu doar unul singur, ci multe. De exemplu, o pacientă cu adenopatii (ganglioni mult măriți) axilare unilaterale dovedite ca fiind metastaze de carcinom mamar, cu bilanț mamografic și ecografic normal la care examinarea prin rezonanță magnetică a descoperit o leziune milimetrică în sânul de pe aceeași parte care s-a dovedit a fi malignă (canceroasă) și responsabilă de adenopatiile respective. Sau alte paciente care, conform rezultatelor mamografiei și ecografiei, ar fi putut beneficia de o chirurgie conservatoare de tip sectorectomie (îndepărtarea doar a unei porțiuni din sân), la care examinarea prin rezonanță magnetică a identificat leziuni suplimentare în alte părți ale sânului sau o extensie mult mai mare decât se credea inițial și, în final, decizia terapeutică a fost de mastectomie (îndepărtarea întregului sân). Însă aceste cazuri nu ar trebui considerate „rateuri” ale celorlalte investigații, ci „limitări” ale acestora. Nicio metodă imagistică nu poate detecta cu o acuratețe absolută toate tipurile de leziuni mamare. Ele sunt complementare și se utilizează etapizat, în funcție de indicații și situații specifice pentru a obține toate informațiile necesare unui diagnostic corect și complet în vederea unui tratament potrivit pentru fiecare pacientă.
