Menopauza precoce – sau insuficiența ovariană primară, în termeni medicali – apare sub vârsta de 40 de ani. Cu mult înaintea vârstei medii așteptate pentru menopauza normală, de 51 de ani. Insuficiența ovariană primară are mai multe cauze, unele dintre ele, cunoscute, altele, nu. Dr. Antonia Király, medic primar endocrinolog, în cadrul Regina Maria Cluj, și psihologul Alina Pânzaru explică impactul acestei probleme de sănătate pentru femeile tinere, care au apucat sau nu să devină mame, semnele la care ele trebuie să fie atente și măsurile pe care le pot lua.
Menopauza înseamnă oprirea funcționării ovarelor, cauzând deficit estrogenic, punctează dr. Antonia Király, medic primar endocrinolog. Acest lucru conduce la oprirea menstruației și, implicit, a perioadei reproductive a femeii.
În mod normal, această menopauză ar trebui să apară în jurul vârstei medii de 51 de ani a femeii. Se consideră că o femeie a intrat la menopauză după 12 luni consecutive de absență a ciclului menstrual. „Menopauza precoce apare cu mult înaintea acestei vârste medii de 51 de ani, mai precis sub vârsta de 40 de ani”, subliniază medicul endocrinolog.
Cauzele posibile pentru care apare menopauza precoce sunt multiple. Una dintre aceste cauze, adaugă medicul endocrinolog, este cea chirurgicală. Când, din motive medicale variate, este necesară îndepărtarea ovarelor, uneori și a uterului. Lucru care va conduce inevitabil către menopauză: „O altă cauză, tot medicală, este menopauza indusă de unele tratamente oncologice. Pentru că, prin chimioterapie şi/sau radioterapie folosită în tratamentul anumitor tipuri de cancer, practic, se oprește funcționarea ovarelor.”
Există și cauze genetice ale menopauzei precoce. Anumite mutații, transmise în familie, pot conduce la menopauză precoce. Dar, există și mutații care pot să apară spontan, adaugă medicul endocrinolog: „Se numesc mutații de novo”.
Bolile autoimune – precum tiroidita autoimună – se pot asocia și ele cu o posibilă agresiune autoimună asupra ovarelor și/sau a glandelor suprarenale. „Mai rar, poate să fie vorba și despre cauze infecțioase, în special virale. De multe ori însă, cauza rămâne necunoscută. Sunt considerate idiopatice. Sigur că, uneori, e posibil să fie vorba, de fapt, de anumite mutații genetice pe care noi actualmente nu le cunoaștem și deci nu le putem determina. Unele sunt doar bănuite, dar încă nu sunt demonstrate. Sunt în investigații. Deci, uneori, noi nu putem decela cauza, cel puţin deocamdată.”
Tablou clinic mai zgomotos la menopauza precoce
Spre deosebire de menopauza normală, semnele menopauzei precoce sunt, de cele mai multe ori, mai severe „Fiindcă, practic, este vorba despre un deficit de estrogen care este mult mai brusc și mult mai accentuat decât în menopauza naturală. Deficitul cel mai accentuat este în menopauza chirurgicală. Când îndepărtarea bruscă a ovarelor determină rapid simptome severe. Dar, în general, menopauza precoce fiind prezentă la femei mult mai tinere, are un tablou clinic mai zgomotos, ca să spun așa”, adaugă medicul.
Principalele manifestări ale menopauzei – și deci și a celei precoce – sunt tuburările neurovegetative. „Bufeurile de căldură, transpirațiile în exces, de cele mai multe ori în timpul nopții, ceea ce duce la apariția tulburărilor de somn și, uneori, la insomnie semnificativă care crește riscul manifestărilor psihologice în special de tip depresiv și anxios”, adaugă medicul endocrinolog. Aceste tulburări, care sunt mai accentuate în primul an de menopauză, durează apoi circa cinci ani.
Pe locul al doilea ca frecvență sunt manifestările din sfera urogenitală. Practic, lipsa estrogenului scade lubrifierea la nivel vulvo-vaginal și la nivel urinar. Aceasta duce la apariția durerilor în timpul actului sexual, a usturimii şi a disconfortului în zona genitală, la creșterea frecvenței infecțiilor urinare, manifestări care, din păcate, pot să persiste toată viața, mai ales în absența unui tratament corespunzător, atrage atenția specialistul.
Ce se poate preveni și ce nu
Acolo unde există o determinare genetică sau boli autoimune, menopauza precoce nu poate fi prevenită, cel puţin deocamdată. „Dar, sigur că screening-ul, sfatul genetic în familie – rude mai îndepărtate, nu doar cele de gradul I –, de exemplu, poate să identifice membrele familiei aflate la risc. Și este important ca ele să știe că pot să dezvolte menopauză precoce, astfel încât să se adreseze din timp medicilor – endocrinologi sau ginecologi -, inclusiv dacă există dorința de a rămâne însărcinate. Să știe că e mai bine mai repede decât mai târziu și să nu amâne”, recomandă medicul endocrinolog.
Dincolo de sănătatea hormonală, un rol important în instalarea menopauzei precoce îl au factorii externi. Stresul, alimentația, nivelul de activitate fizică, sunt importante și pentru sănătatea ovariană și pentru fertilitate, inclusiv pentru un eventual risc de menopauză precoce. „Fumatul, consumul excesiv de alcool cresc riscul de menopauză precoce și, de obicei, agravează și manifestările clinice ale menopauzei. În special bufeurile. Și atunci, e foarte important să instruim femeile legat de stilul de viață, să încurajăm renunțarea la fumat, evitarea consumului excesiv de alcool, o alimentație sănătoasă și echilibrată și activitatea fizică regulată”, adaugă dr. Király.
În menopauza precoce, mai spune medicul endocrinolog, uneori, deficitul de estrogen nu se instalează complet, de la început. „Este destul de variabil. Asta înseamnă că funcția ovariană și secreția de estrogen fluctuează și, chiar și pacientele cu insuficiență ovariană primară cert diagnosticată, din când în când, pot să aibă perioade de cicluri menstruale regulate și chiar ovulatorii. Ceea ce înseamnă că există, categoric, șansă și de sarcină spontană. Sarcina nu este exclusă. Dar această șansă de a obține o sarcină este semnificativ mai redusă comparativ cu o femeie fără menopauză precoce. Deci, sunt raportate cazuri de sarcini spontane și la paciente cu insuficiență ovariană primară. Și e important ca femeile să știe acest lucru”, explică medicul endocrinolog.
Încă o dată, subliniază medicul, sfatul genetic este important. Pentru că, dacă o femeie tânără știe că este la risc să sufere de menopauză precoce și este diagnosticată ca fiind purtătoare a unei anumite mutații genetice, trebuie să fie informată că rezerva ei ovariană este potențial mai scăzută și că va scădea suplimentar, odată cu trecerea timpului. „Iar în cazul în care există dorința de a avea copii, ea să-și poată reorienta prioritățile legate de o viitoare sarcină”, punctează medicul.
Cum se pune diagnosticul corect
În caz de menopauză precoce, diagnosticul este unul mai degrabă hormonal și nu atât de mult clinic. „Dacă menopauza fiziologică este definită clinic retrospectiv, adică după 12 luni de absență a menstruației, în menopauza precoce funcția ovariană fluctuează. Asta înseamnă că pacienta poate avea perioade cu ciclu menstrual regulat care alternează cu perioade de absență a menstruației și să aibă simptome de deficit estrogenic. Și atunci, cel mai important diagnostic al menopauzei precoce este cel prin dozări hormonale. Aici vorbim, în principal, despre FSH – hormonul de stimulare foliculară – care reflectă cu acuratețe funcționarea ovarelor – și a cărui valoare sugestivă pentru menopauză este peste 25 mUI/ml. Este nevoie de două determinări succesive de FSH peste 25 la cel puţin o lună distanță astfel încât diagnosticul să fie corect stabilit.”
Valoarea FSH-ului este un marker foarte bun, punctează medicul endocrinolog: „Sunt însă și situații în care FSH-ul poate să fie crescut uneori, alteori, normal. Și atunci, diagnosticul poate să fie mai greu de stabilit, situație în care se determină nivelul de AMH – hormon anti Müllerian – care aduce informații suplimentare referitoare la rezerva ovariană, numărul de ovocite disponibile. Care, în menopauza precoce, este semnificativ scăzut, de multe ori, chiar sub nivelul detectabil. Și atunci, un FSH crescut, împreună cu un AMH semnificativ scăzut poate să susțină totuși diagnosticul de menopauză precoce. Sigur, e extrem de important să facem și diagnostic diferențial. Adică, să excludem alte cauze endocrine de dereglări de ciclu menstrual şi probleme de fertilitate – de exemplu, disfuncțiile tiroidiene, excesul de prolactină. Nemaivorbind de diversele afecţiuni ginecologice.”
„Substituția hormonală cu estrogen se recomandă la orice femeie aflată la menopauză precoce”
În menopauza precoce, tratamentul constă predominant în substituția deficitului estrogenic. Nu este un tratament care tratează cauza, ci efectul. „În menopauza fiziologică, substituția hormonală – în special cu estrogen – poate să nu fie necesară, dacă pacienta nu are o simptomatologie foarte accentuată și menopauza nu-i afectează semnificativ viața de zi cu zi. Însă, în menopauza precoce lucrurile stau altfel. Noi recomandăm – și toate ghidurile recomandă – substituția hormonală cu estrogen, practic, la orice femeie aflată la menopauză precoce. Cu condiția, bineînțeles, să nu aibă contraindicații. Pentru că deficitul estrogenic s-a instalat mult mai devreme decât ar fi trebuit. Ceea ce înseamnă că toate riscurile asociate menopauzei vor apărea mai devreme și vor fi mai severe. Și aici discutăm în special despre riscul cardiovascular, deci de infarct miocardic și accident vascular cerebral și despre cel de osteoporoză. Din aceste motive este extrem de important ca pacientele cu menopauză precoce – la care, încă o dată, nu există contraindicații – să primească tratament substitutiv. În principal cu estrogen”, recomandă medicul primar endocrinolog.
Iar dacă pacienta nu a fost operată cu extirparea uterului, la tratamentul cu estrogen trebuie obligatoriu asociat și progesteronul. Altfel, mai spune medicul, există riscul să crească grosimea endometrului, efect care trebuie contracarat prin adăugare de progesteron.
Durata recomandată pentru tratamentul de substituție hormonală în menopauza precoce este măcar până la vârsta de 50 de ani. Practic, până la vârsta medie fiziologică de debut a menopauzei. „Dacă pacienta dorește, în absența contraindicațiilor, se poate continua și după vârsta de 50 de ani. Sau dacă la încercarea de oprire a tratamentului după 50 de ani apar manifestări vegetative care sunt foarte accentuate, acesta se poate relua. Eventual se reduce doza, se merge pe o doză minimă.”
Categorii de femei care au contraindicații
Din fericire, mai spune medicul endocrinolog, lista femeilor care au contraindicații la tratamentul pentru menopauză precoce nu este foarte lungă, pentru că vorbim despre femei tinere: „Principalele contraindicații ale substituției hormonale sunt cancerele estrogen dependente. Asta înseamnă deci un diagnostic cunoscut sau suspectat de cancer de sân, de uter sau de ovare. Apoi, este istoricul de boli cardiovasculare severe. Asta înseamnă infarct miocardic acut, accident vascular cerebral sau orice eveniment trombotic de formare de cheaguri de sânge – de exemplu, tromboză venoasă profundă sau trombembolism pulmonar, hipertensiune arterială severă necontrolată sau dislipidemie – deci o creștere a nivelului de grăsime în sânge – de asemenea necontrolată. În menopauza precoce discutăm despre paciente tinere, care au deci un profil de risc mult mai bun decât pacientele mai în vârstă care sunt la menopauza fiziologică.”
Uneori, adaugă medicul endocrinolog, contraindicațiile nu sunt absolute: „Adică putem să încercăm să găsim alternative. Să schimbăm modul de administrare, de exemplu, a estrogenului, care ideal se administrează transdermic – deci pe piele, sau să mergem pe doza cea mai mică. Uneori, riscurile nu sunt asociate estrogenului, ci progesteronului, şi atunci putem modifica tipul, administrarea şi doza acestuia. Cât timp avem o comunicare cu pacienta, îi explicăm care sunt beneficiile, care sunt riscurile, facem controalele periodice, atunci da, vom putea face totuși o substituție hormonală corectă şi sigură.”
Ce înseamnă controale periodice? Obligatoriu înainte de începerea tratamentului, după care, o dată pe an. Cel mai important este controlul sânilor. Care înseamnă ecografie mamară, completată, de multe ori, de mamografie. Asta pentru evaluarea unui eventual cancer de sân. Apoi evaluarea ginecologică pentru a măsura grosimea endometrului și pentru un eventual risc de cancer endometrial sau prezența unui cancer ovarian.
În funcție de factorii de risc, se adaugă și alte tipuri de consultații. De exemplu, consultul cardiologic, de nutriție, pentru partea de dislipidemie și diabet.
În absența tratamentului de substituție hormonală, atrage atenția medicul endocrinolog, principalele complicații sunt bolile cardiovasculare: „În momentul în care femeile intră la menopauză la vârsta fiziologică, riscul lor cardiovascular de hipertensiune, de evenimente cardiovasculare, se egalizează cu cel al bărbaților, pentru că dispare protecția oferită de estrogen. Intrând la menopauză mai repede, aceste riscuri cresc pentru femeile tinere. Aceasta este principala problemă asociată menopauzei precoce. Al doilea efect pe termen lung este osteoporoza, demineralizarea osului care va deveni mai fragil și mai expus fracturilor.”
Semne la care doamnele să fie atente
Specialiștii obișnuiesc să numească perimenopauza ca fiind intervalul de timp cuprins, de regulă, între unu și doi ani înainte de instalarea menopauzei efective. În perimenopauză apar primele semne ale deficitului estrogenic. „Trebuie spus că această perimenopauză este destul de variabilă de la femeie la femeie. Primele semne ale deficitului de estrogen se reflectă în dereglări ale ciclului menstrual. Ca regularitate și cantitate. Ciclurile pot să devină fie mai rare, fie mai frecvente, fie mai abundente, fie mai puțin abundente”, explică dr. Király.
Recomandarea ar fi, adaugă specialistul, ca femeile să-și monitorizeze ciclul menstrual: „Se pot folosi diverse aplicații, e foarte bine să folosim aplicații care înregistrează și stochează informațiile și la final generează rapoarte pe care medicul le poate vedea. Încurajăm să se înregistreze și simptome asociate ciclului menstrual și modificări în ceea ce privește durata sângerării menstruale, intensitatea sângerării menstruale. Nu vorbim de o dereglare care se întâmplă o dată pe an și care poate să nu fie problematică, ci de o dereglare persistentă, pe mai multe luni consecutive. Iar dacă avem sub 40 de ani, atunci e bine să ne adresăm cât mai repede unui medic, fie endocrinolog, fie ginecolog”, conchide medicul.
Consecințele menopauzei precoce asupra psihicului
Dincolo de aspectele fiziologice, menopauza precoce are și implicații asupra psihicului femeii tinere. Iar diagnosticul nu este simplu de dus, indiferent dacă femeia a reușit să aibă copii până la momentul respectiv sau, dimpotrivă, atrage atenția psihologul Alina Pânzaru: „Dacă vorbim despre o femeie care are copii la momentul instalării acestei menopauze precoce, simptomatologia prezentă, cumva, nu este receptată atât de profund ca în cazul unei femei care nu are copii. Pentru că în al doilea caz există și impedimentul sau îngreunarea procesului de a rămâne însărcinată și de a mai avea copii pe cale naturală. Iar aceste cazuri sunt mai frecvente, pentru că vârsta la care femeile aduc pe lume copii a crescut. Majoritatea se axează pe carieră mai întâi și apoi pe întemeierea unei familii. Și cu cât înaintează în vârstă, riscul de infertilitate crește.”
Chiar și femeile care au deja copii și intră la menopauză precoce au frustrări, doar că ele sunt puțin diferite. „Problemele sunt agravate și de faptul că ele trebuie să facă față provocărilor de mame, de a duce toată povestea mai departe neschimbată, la fel ca până atunci. Pentru că atunci când ai copii, lucrurile nu stau pe loc. Iar tu ca mamă și ca femeie chiar te afli într-o perioadă dificilă în care nu prea îți acorzi importanță sau nu prea ai timp să te ocupi de tine așa cum ar trebui. Și aici intervin frustrări care, în timp, vor duce la anxietate și la depresie. Tocmai din pricina greutății cu care sunt percepute toate lucrurile”, subliniază psihologul.
Într-o parte vorbim de frustrări – că nu există înțelegere, poate că nu există timp suficient, poate nu există resurse de a face față unei asemenea provocări. În cealaltă parte, la fel, frustrări de a nu fi putut avea acei copii, mai ales dacă ai în jur contexte de familii care au obținut copii cu foarte mare ușurință.
Cea mai des întâlnită afecțiune în acest context este depresia. Una destul de severă, mai spune psihologul. „Nu ajung la psiholog atunci când se instalează depresia, pentru că speră să depășească singure această situație. Din păcate, la noi în țară încă suntem adepții mentalității conform căreia nu cerem ajutor. Din punctul meu de vedere, este o mentalitate greșită, însă omul trebuie să ajungă să intre în cabinet ca să-l poți ajuta”, atrage atenția Alina Pânzaru.
Vestea bună este că orice persoană care îndrăznește să ceară ajutor este recuperabilă. Atâta timp cât i se asigură suportul potrivit și se merge în zona de empatie și de înțelegere a dificultăților prin care trece. Persoanele încep ușor, ușor să devină receptive la modificările pe care trebuie să le facă. De cele mai multe ori, vorbim chiar și de o schimbare efectivă a mediului în care o persoană locuiește, trăiește sau lucrează. Vorbim chiar și de context familial, de a face efectiv anumite modificări acolo, în așa fel încât ea să primească suportul chiar și din partea familiei, așa cum ar avea nevoie. Tot ansamblul în care noi ne învârtim creează și contextul și atunci este important fiecare aspect al vieții noastre”, explică psihologul.
Succesul terapiei depinde și de pacientă
Reușita terapiei psihologice depinde de cât de mult poate coopera acea persoană. „Am avut paciente care au fost cooperante și am avut paciente care nu reușeau să-și depășească propriu blocaj pentru a putea căuta împreună soluții. De exemplu, blocajul de a nu mai putea avea copii sau de a avea copii cu dificultate mai mare decât în mod normal, este o problemă care, dacă nu ajunge în stadiul de acceptare al persoanei respective, nu se poate depăși din punct de vedere terapeutic. Însă, am avut și cazuri de persoane care au avut o privire pozitivă asupra viitorului și au reușit, cu ajutor specializat, bineînțeles, să depășească propria condiționare, să accepte lucrurile prin care treceau, să caute ajutor din punct de vedere medicamentos să spunem sau să meargă pe o terapie care să le ajute efectiv să vadă și latura pozitivă a vieții. Și am reușit împreună să ieșim implicit din starea de depresie. Am reușit să diminuăm simptomatologia aferentă anxietății, am reușit să facem să dispară inclusiv atacurile de panică. Depinde de la persoană la persoană, de deschiderea acelei persoane și de posibilitatea ei de a face anumite schimbări. Începând de la felul în care trăiește, la felul în care își face propriile alegeri în viață.”
Din punctul de vedere al Alinei Pânzaru, abordarea pacientei cu menopauză precoce ar trebui făcută multidisciplinar: „Pentru că fiecare persoană în parte, indiferent de contextul în care se află în momentul respectiv, trece prin anumite modificări care îi vor schimba atât imaginea de sine, cât și percepția pe care o avea asupra ei până în acel moment. Abordarea multidisciplinară ar fi mai mult decât binevenită, în beneficiul acelor paciente despre care nu știm dacă au puterea sau capacitatea de a face față acestor provocări de unele singure. Ar fi modalitatea prin care am arătat interes și dincolo de vizita efectivă la cabinet.”
Sfatul psihologului față de femeile tinere care se confruntă cu menopauza precoce ar fi să ceară ajutor. „Și să-și acorde răbdare, să-și acorde timp, să-și acorde foarte multă atenție. Și. în funcție de felul în care se simt și dacă percep modificări în felul în care se simt de obicei, eu aș le-aș îndruma să apeleze la o persoană care le poate ajuta să treacă prin acest moment provocator al vieții lor.”
