Copiii cad, se lovesc, se plâng că îi doare capul sau au perioade în care sunt mai irascibili. De cele mai multe ori, nu este nimic neobișnuit: astfel de episoade fac parte din copilărie și nu ascund o problemă gravă. Există însă situații în care aceleași simptome pot fi primele semne ale unei probleme mai grave. Cum își dau seama părinții când este suficientă monitorizarea acasă și când este nevoie de un consult de specialitate? Am discutat cu dr. Alina Costache, medic primar Neurochirurgie și cu dr. Alina Iuliana Pleșoianu, medic primar Obstetrică-ginecologie, ambele în cadrul Ponderas Academic Hospital, parte a Rețelei de Sănătate Regina Maria, despre afecțiunile neurochirurgicale care pot apărea la copii, semnele care nu ar trebui ignorate și situațiile în care unele dintre aceste probleme pot fi identificate încă din timpul sarcinii.
Loviturile la cap: Când ne îngrijorăm și când monitorizăm acasă?
Pentru mulți părinți, o lovitură la cap este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care ajung cu copilul la un consult de neurologie sau neurochirurgie pediatrică.
Traumatismele cranio-cerebrale pot apărea la orice vârstă, însă cauzele diferă în funcție de etapa de dezvoltare. La bebeluși, cele mai frecvente sunt căzăturile din pătuț, de pe masa de înfășat sau chiar din cărucior, în timp ce la copiii mai mari, traumatismele apar adesea în timpul jocului sau al activităților sportive.
„Majoritatea traumatismelor cranio-cerebrale sunt provocate de căzături sau lovituri accidentale. Căzăturile de pe trotinetă sau bicicletă, cele din pat ori alunecările și accidentele din parc nu provoacă, de regulă, traumatisme severe. În cele mai multe cazuri, acestea sunt ușoare, însă părinții ajung în cabinet foarte îngrijorați și se întreabă ce se va întâmpla mai departe cu copilul lor“, spune dr. Alina Costache, medic primar Neurochirurgie în cadrul Ponderas Academic Hospital (foto).
„Cele mai multe traumatisme sunt ușoare, dar părinții trebuie să rămână vigilenți“
Deși este firesc ca părinții să se îngrijoreze, cele mai multe traumatisme cranio-cerebrale la copii nu au urmări grave. Totuși, orice lovitură la cap trebuie urmărită cu atenție, deoarece unele simptome pot apărea în orele care urmează căzăturii și pot semnala că este nevoie de un consult medical de urgență.
„Părinții trebuie să rămână vigilenți și să urmărească atent starea copilului“, subliniază dr. Alina Costache.
Imediat după o căzătură, primul lucru pe care părinții trebuie să îl observe este dacă cel mic este conștient și cum reacționează. „Cel mai important lucru la care trebuie să fie atenți părinții este dacă, imediat după lovitură sau după căzătură, copilul și-a pierdut starea de conștiență. Dacă este inconștient, ar trebui să ajungă cu el de urgență la spital“, explică dr. Costache.
Misterul „cucuiului”: Cât de periculoasă este umflătura de după lovitură?
De cele mai multe ori, copilul rămâne conștient după o lovitură la cap, iar în unele situații poate apărea un cucui, semn vizibil al impactului.
„De obicei, după o lovitură apar hematoame epicraniene, cunoscute popular drept «cucuie». Chiar dacă uneori sunt destul de mari și îi sperie pe părinți, ele nu au, în general, un impact patologic, adică nu afectează creierul și nu produc leziuni serioase. De cele mai multe ori, se retrag de la sine“, subliniază dr. Costache.
Semnalele de alarmă: Când mergem de urgență la spital
Faptul că un copil este conștient și pare bine imediat după o căzătură nu exclude complet riscul unor complicații. Tocmai de aceea, medicii recomandă monitorizarea atentă a evoluției în orele care urmează și cunoașterea semnelor care nu trebuie ignorate.
„Ulterior, părinții ar trebui să urmărească dacă starea de conștiență a copilului se modifică, dacă devine foarte somnolent, nu mai poate comunica, varsă, își pierde echilibrul, merge cu dificultate, nu își mai mișcă bine o mână sau un picior ori dacă observă orice altă schimbare față de comportamentul obișnuit al copilului. Unele dintre aceste manifestări pot apărea la câteva ore după traumatism sau chiar și a doua zi“, mai explică medicul neurochirurg.
În practică, mulți părinți ajung la urgență chiar și în absența semnelor de alarmă, pentru a se asigura că totul este în regulă. „Vin, în primul rând, ca să se asigure că nu este nimic grav și pentru a se liniști. Mulți dintre ei știu deja la ce semne trebuie să fie atenți, dar au nevoie de o confirmare din partea medicului“, adaugă dr. Costache.
În majoritatea cazurilor, traumatismele craniene la copii evoluează favorabil. Există însă și situații mai rare în care pot apărea leziuni la nivelul creierului sau al craniului, cum ar fi comoția cerebrală, fracturile de craniu sau, în situații mai rare, hematoamele intracraniene, care pot necesita evaluare medicală în spital și, în unele cazuri, tratament sau intervenție chirurgicală.
Semnele care apar fără nicio lovitură la cap
Nu toate problemele neurochirurgicale la copii apar în urma unei lovituri. Există și situații în care primele semne sunt ușoare, nespecifice și apar treptat, fără un moment declanșator clar. De multe ori, ele pot fi confundate cu manifestări obișnuite ale vârstei, precum somnolență neobișnuită sau dificultăți de alimentație la bebeluși, respectiv oboseală, irascibilitate sau mici schimbări de comportament la copiii mai mari.
În funcție de vârstă, aceste semne pot avea manifestări diferite, motiv pentru care este important să fie urmărite separat la bebeluși, copiii mici și copiii mai mari.
👶 La bebeluși: ce urmărești la perimetrul cranian și la fontanelă
În primele luni de viață, semnele sunt mai greu de observat și țin în special de modul în care copilul crește și se dezvoltă. Unul dintre indicatorii importanți este evoluția circumferinței craniene, care ar trebui să urmeze un ritm constant.
„La bebeluși, ne uităm în primul rând la creșterea perimetrului cranian și la aspectul fontanelei (n.r. – «zona moale» de la nivelul capului bebelușului, care se modifică pe măsură ce oasele craniului se dezvoltă și se unesc). Dacă aceasta este bombată sau tensionată, poate ridica suspiciuni și necesită evaluare medicală“, explică dr. Costache.
Pe lângă aceste semne, părinții pot observa și modificări mai generale ale stării copilului, cum ar fi somnolența neobișnuită, refuzul alimentației, sau vărsături fără o cauză digestivă clară.
În unele situații, pot apărea și schimbări subtile ale privirii sau ale reacțiilor copilului la stimuli. „Un semn mai rar, dar important, este așa-numita «privire în apus de soare», în care ochii copilului par orientați în jos, iar la deschiderea pleoapelor se observă predominant partea albă a globului ocular“, completează neurochirurgul.
Aceste semne nu înseamnă neapărat o boală gravă, însă pot sugera un dezechilibru la nivelul circulației și presiunii lichidului din jurul creierului, motiv pentru care este importantă evaluarea medicală.
La copiii mici (1–5 ani): dureri de cap, vărsături, schimbări de comportament
Odată cu creșterea, semnele devin mai ușor de observat, însă pot fi în continuare nespecifice. Pot apărea schimbări de comportament, irascibilitate accentuată sau o oboseală neobișnuită, care nu se explică prin activitatea zilnică.
„Printre simptomele care pot apărea se numără durerea de cap, greața, vărsăturile și irascibilitatea sau schimbările de comportament, când copilul devine mai agitat, mofturos ori nu își dorește să facă nimic. Dar cel mai frecvent simptom este durerea de cap, adesea însoțită de vărsături“, explică medicul.
La această vârstă, părinții pot sesiza modificări ale mersului, probleme de echilibru sau dificultăți în coordonarea mișcărilor.
Semnele la copiii mai mari și adolescenți: dureri de cap persistente, tulburări de vedere
În această etapă, simptomele sunt de obicei mai ușor de descris de către copil. Durerile de cap persistente, mai ales dacă apar dimineața sau sunt însoțite de vărsături, pot fi un semnal de alarmă, fiind uneori asociate cu o creștere a presiunii din interiorul craniului, situație în care circulația normală a lichidului din jurul creierului este afectată.
La fel de importante sunt și alte schimbări care pot părea: tulburări de vedere, cum ar fi vederea dublă sau dificultățile de focalizare, problemele de echilibru sau scăderea randamentului școlar. „Poate apărea strabismul, adică o deviație a privirii, în care ochii nu mai sunt aliniați în aceeași direcție. De asemenea, copiii mai mari pot acuza vedere dublă, pe care sunt capabili să o descrie ca atare“, explică medicul neurochirurg.
Deși pot fi ușor puse pe seama oboselii sau a perioadelor solicitante, aceste manifestări pot indica, în anumite situații, necesitatea unei evaluări medicale.
Ce poate sta, de fapt, în spatele acestor semne
De cele mai multe ori, aceste manifestări nu sunt grave și nu pun în pericol viața sau dezvoltarea copilului. Pot avea cauze precum oboseala, virozele ușoare, lipsa de somn, deshidratarea, perioadele de creștere sau durerile de cap funcționale – adică acele dureri frecvente la copii care nu au la bază o cauză neurologică serioasă, ci apar pe fond de oboseală, stres sau suprasolicitare – și dispar de la sine, fără tratamente speciale, pe măsură ce organismul își revine.
Hidrocefalia: atunci când se acumulează prea mult lichid în creier
O situație aparte o reprezintă hidrocefalia. Este una dintre afecțiunile neurochirurgicale care poate fi prezentă încă de la naștere sau se poate dezvolta ulterior, în funcție de cauza care stă la baza ei.
În unele cazuri, copiii se nasc cu această afecțiune. Este vorba despre așa-numita hidrocefalie congenitală, care apare din cauza unor modificări de dezvoltare ale sistemului nervos sau a unor malformații care afectează circulația normală a lichidului din jurul creierului.
Există însă și forme de hidrocefalie care se dezvoltă după naștere. Acestea sunt numite hidrocefalii dobândite sau secundare și apar ca urmare a unor afecțiuni care blochează circulația lichidului cefalorahidian, precum tumori cerebrale, hemoragii, infecții sau, mai rar, traumatisme.
În mod normal, acest lichid circulă în jurul creierului și are rol de protecție și susținere. În hidrocefalie, acest circuit este perturbat, iar lichidul se acumulează progresiv. „Hidrocefalia este o acumulare de lichid cefalorahidian la nivelul ventriculilor cerebrali“, explică medicul neurochirurg.
Pe măsură ce lichidul se acumulează, presiunea asupra creierului crește și poate influența modul în care acesta funcționează.
„În hidrocefalie vorbim despre un dezechilibru între producerea și resorbția lichidului cefalorahidian. Când acest echilibru se rupe, lichidul se acumulează și determină creșterea presiunii intracraniene“, completează neurochirurgul.
Această presiune crescută este ceea ce dă simptomele observate de părinți: cap care crește neobișnuit de repede, fontanelă tensionată, somnolență, iritabilitate, vărsături, refuzul alimentației sau modificări ale privirii. Nu toate apar simultan, iar evoluția poate fi lentă, motiv pentru care uneori semnele sunt interpretate inițial ca „variații normale“ ale vârstei.
În lipsa tratamentului, presiunea crescută poate influența dezvoltarea normală a creierului, în special zonele implicate în coordonare, vedere și dezvoltare cognitivă. Tocmai de aceea, diferența dintre o evoluție favorabilă și complicații ține în mare măsură de momentul diagnosticului.
Tumorile cerebrale la copii
Există situații în care hidrocefalia este primul semn care duce la descoperirea unei tumori cerebrale, deoarece aceasta poate împiedica circulația normală a lichidului din jurul creierului.
În astfel de cazuri, hidrocefalia apare ca o consecință a tumorii, care blochează drenajul lichidului cefalorahidian și determină acumularea progresivă a acestuia în interiorul craniului.
„Această tumoră produce hidrocefalia și semnele de hidrocefalie sunt cele care trimit părinții la medic“, explică dr. Costache.
Pe măsură ce presiunea crește, pot apărea simptome care, la început, sunt nespecifice: dureri de cap persistente, mai ales dimineața, episoade de vărsături fără o cauză digestivă clară sau o stare generală de oboseală care nu se explică prin activitatea zilnică a copilului. „Afecțiunea poate evolua o perioadă fără simptome evidente sau cu semne ușoare, care nu alarmează imediat“, atrage atenția neurochirurgul.
La copii, aceste manifestări pot fi ușor puse pe seama oboselii, a perioadelor de creștere sau a infecțiilor ușoare, ceea ce poate întârzia prezentarea la medic. „În multe cazuri, pacienții ajung la medic atunci când boala este deja într-un stadiu avansat. De multe ori, prezentarea la medic se face direct în urgență, atunci când simptomele devin mai severe, cum ar fi durerile de cap sau alte semne neurologice evidente“, explică dr. Costache.
Aceste simptome nu apar brusc, ci se instalează treptat, iar ceea ce contează este evoluția lor în timp și asocierea mai multor semne, situații în care este recomandată o evaluare de specialitate. „Dacă părinții observă că aceste semne sunt persistente pe o perioadă lungă de timp, este recomandat să facă un consult neurologic inițial și apoi neurochirurgical“, spune medicul.
Spina bifida și alte malformații care apar încă din sarcină
Sunt și afecțiuni care apar încă din perioada de dezvoltare intrauterină și pot influența modul în care se dezvoltă sistemul nervos al copilului. Unele dintre ele pot fi depistate înainte de naștere, la ecografiile de screening din sarcină.
Una dintre cele mai cunoscute este spina bifida, o malformație a coloanei vertebrale care apare atunci când tubul neural – structura din care se formează creierul și măduva spinării – nu se închide complet în primele etape ale dezvoltării embrionare.
„Spina bifida este un defect de închidere a tubului neural, care apare foarte devreme în sarcină, în primele săptămâni de dezvoltare embrionară, mai exact în jurul săptămânilor trei-patru“, explică dr. Alina Pleșoianu, medic primar Obstetrică-ginecologie în cadrul Ponderas Academic Hospital (foto).
În apariția acestei malformații, un rol important îl are deficitul de acid folic în perioada preconcepțională și în primele săptămâni de sarcină.
„Spina bifida poate fi asociată cu un deficit de acid folic la mamă. Din acest motiv, recomandăm pacientelor suplimentarea cu acid folic atât înainte de obținerea sarcinii, cât și în primele luni de sarcină, în primul trimestru“, adaugă dr. Alina Pleșoianu.
Spina bifida poate fi depistată încă din timpul sarcinii, în special la ecografiile de screening din primul și al doilea trimestru, când unele modificări pot fi vizibile ecografic. Totuși, există și cazuri în care diagnosticul este pus după naștere, mai ales în formele mai ușoare, care nu sunt întotdeauna vizibile înainte de naștere sau nu dau semne clare imediat după naștere.
„Spina bifida are o incidență redusă și este, în majoritatea cazurilor, depistată în timpul ecografiilor de screening din sarcină. De regulă, diagnosticul poate fi stabilit încă de la morfologia fetală de trimestru I sau, cel mai frecvent, la cea de trimestru II, când malformația poate fi vizualizată ecografic“, explică medicul ginecolog.
În formele ușoare, spina bifida poate fi descoperită întâmplător, inclusiv după naștere, în timpul unor investigații imagistice efectuate pentru alte simptome sau suspiciuni neurologice. Acestea pot include ecografia transfontanelară la sugari sau investigații precum RMN-ul ori CT-ul, recomandate în contextul unor manifestări precum dureri de cap persistente, infecții recurente, tulburări de mers sau alte semne care necesită investigații.
În cazurile mai complexe, afecțiunea poate influența dezvoltarea sistemului nervos și modul în care copilul își controlează mișcările. Acest lucru se poate manifesta prin dificultăți de mers sau slăbiciune musculară la nivelul membrelor inferioare. În funcție de localizarea și severitatea leziunii, pot fi afectate și funcții precum controlul vezicii urinare sau al intestinului.
„Poate influența dezvoltarea copilului, inclusiv prin întârzierea achiziției mersului. La sugari pot apărea și complicații ortopedice, precum piciorul strâmb congenital sau contracturi musculare. În funcție de severitatea leziunii, pot fi asociate și alte complicații, inclusiv hidrocefalia“, subliniază dr. Pleșoianu.
Chirurgia in utero: Operația care salvează bebelușul înainte de naștere
Atunci când există suspiciunea de spina bifida în timpul sarcinii, investigațiile sunt completate cu teste genetice și cu examinări imagistice suplimentare, inclusiv RMN fetal, pentru o evaluare cât mai exactă a situației.
Pe baza acestor rezultate, gravida este consiliată de o echipă multidisciplinară, care stabilește dacă sarcina îndeplinește criteriile pentru o eventuală intervenție intrauterină. În anumite cazuri atent selectate, spina bifida poate fi corectată chiar înainte de naștere, printr-o intervenție realizată în timpul sarcinii.
Este un tip de procedură complexă, care se face doar în centre specializate, precum este și cel de la Ponderas Academic Hospital, și implică o colaborare strânsă între medicii obstetricieni, specialiștii în genetică și echipa de neurochirurgie pediatrică, pentru a alege cea mai bună opțiune atât pentru mamă, cât și pentru făt.
„În cadrul secției noastre de chirurgie fetală și neonatală realizăm acest tip de intervenții, inclusiv intervenții fetale in utero pentru spina bifida. În ultimii 15 ani, au fost aproximativ 12–13 cazuri operate, toate la gravide aflate în trimestrul al doilea de sarcină. Este vorba despre bebeluși operați înainte de naștere, iar rezultatele obținute de echipa de chirurgie fetală au fost foarte bune“, explică medicul.
Medicii spun că această intervenție poate schimba evoluția ulterioară a acestor copii. „Chirurgia in utero poate îmbunătăți prognosticul acestor copii, comparativ cu situațiile în care intervenția nu este realizată înainte de naștere“.
Nu toate cazurile de spina bifida necesită o intervenție înainte de naștere, iar această opțiune este recomandată doar în anumite situații. Totuși, faptul că afecțiunea poate fi depistată precoce și evaluată de o echipă multidisciplinară oferă șansa unui plan de tratament adaptat fiecărui copil.
Ecografie, RMN sau CT? Cum se pune diagnosticul corect
Simptome precum durerile de cap persistente, vărsăturile, modificările de mers sau creșterea accelerată a circumferinței craniene nu sunt suficiente pentru a pune un diagnostic. După consultul clinic și examenul neurologic, medicul decide dacă sunt necesare investigații imagistice și care este cea mai potrivită pentru vârsta copilului și simptomele pe care le prezintă. Astfel se fac următoarele investigații.
- Ecografia transfontanelară la bebeluși. La bebelușii care au încă fontanela deschisă, prima investigație este adesea ecografia transfontanelară. Pentru că oasele craniului nu sunt complet închise, medicul poate vedea structurile cerebrale fără iradiere și fără sedare.
- RMN-ul. Acesta oferă imagini foarte precise ale creierului și este investigația indicată atunci când există suspiciunea unei tumori, a unei malformații sau a altor afecțiuni neurologice. „RMN-ul este investigația care ne oferă cele mai multe informații despre structura creierului“, explică dr. Alina Costache.
- CT-ul este una dintre primele investigații recomandate în situațiile de urgență, deoarece poate fi efectuat foarte rapid. Este folosit mai ales după traumatisme cranio-cerebrale, când există suspiciunea unei fracturi de craniu sau a unei hemoragii intracraniene. De asemenea, poate fi utilizat și în alte situații de urgență, inclusiv când trebuie evaluată rapid o hidrocefalie sau o creștere importantă a presiunii intracraniene, dacă RMN-ul nu este disponibil imediat.
Cum ai grijă de sănătatea neurologică a copilului, zi de zi
Majoritatea durerilor de cap, căzăturilor sau schimbărilor de comportament la copii nu ascund o problemă gravă. Important este ca părinții să urmărească evoluția simptomelor în timp și să solicite un consult medical atunci când durerile de cap devin frecvente sau mai intense, când apar vărsături repetate, somnolență neobișnuită, tulburări de mers, de vedere sau orice modificare clară a comportamentului obișnuit al copilului.
„Nu orice durere de cap înseamnă o problemă gravă, însă este important ca aceasta să fie monitorizată și să fie exclusă o cauză serioasă. În primul rând, la copiii mai mari este esențial să fie asigurate măsuri simple, precum o hidratare adecvată, odihnă suficientă, reducerea timpului petrecut în fața ecranelor și activitatea în aer liber. Toate acestea sunt importante pentru sănătatea creierului“, subliniază dr. Costache.
