Femeile afectate de cancer de sân la vârsta fertilă se confruntă nu doar cu provocările tratamentului oncologic, ci și cu riscul de afectare a fertilității. Există însă soluții pentru femeile care își doresc să devină mame. Dr. Anca Murariu, medic primar Obstetrică-Ginecologie, la Ponderas Academic Hospital, explică modul în care tratamentele oncologice afectează funcția ovariană iar dr. Anca Ștefan, medic primar Obstetrică-Ginecologie la Fertility Institute Regina Maria, subliniază importanța informării corecte a pacientelor asupra șanselor reale de obținere a unei sarcini după tratamentul oncologic.
Tratamentul cancerului de sân este unul complex și se stabilește individual, în funcție de tipul tumorii, stadiul bolii și de particularitățile pacientei. În general, acesta poate include intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea formațiunii tumorale, urmată de tratamente adjuvante – terapiile oncologice administrate după operație cu scopul de a distruge eventualele celule anormale rămase în organism și de a reduce riscul ca boala să reapară.
„În general, în formațiunile nodulare mamare, pe lângă intervenția chirurgicală, pacientele beneficiază și de tratamente adjuvante – chimioterapie, radioterapie, la pacientele cu receptor hormonal, hormonoterapie, dar și terapii țintite“, ne-a explicat dr. Anca Murariu, medic primar Obstetrică – Ginecologie.
Ce impact au tratamentele oncologice asupra fertilității
Chimioterapia are rolul de a distruge celulele canceroase care se pot răspândi în organism, hormonoterapia este indicată pacientelor cu receptori hormonali pozitivi, terapiile țintite blochează mecanismele specifice prin care unele tipuri de cancer de sân se dezvoltă, iar radioterapia acționează local pentru a elimina eventualele celule rămase în zona operată. Combinația acestor tratamente crește eficiența terapeutică și reduce riscul de recidivă. Din păcate, însă, deși aceste terapii sunt salvatoare de viață, pot afecta și fertilitatea.
Chimioterapia este considerată principalul factor care afectează fertilitatea pentru că medicamentele folosite, citostaticele, pot distruge parțial sau total ovocitele (celulele reproducătoare feminine, care se transformă în ovule) și pot afecta țesutul ovarian. Rezultatul poate fi scăderea rezervei ovariene, dereglarea ciclului menstrual sau chiar instalarea menopauzei precoce, mai ales la pacientele de peste 35 de ani. La această vârstă, rezerva de ovocite este deja mai mică în mod natural, iar tratamentele oncologice pot accentua pierderea lor, reducând semnificativ șansele de refacere a funcției ovariene după terminarea terapiei. Gravitatea acestor efecte depinde, însă, de tipul de chimioterapie folosit, de dozele administrate și de vârsta pacientei la momentul tratamentului.
„Tratamentele chimioterapice sunt gonadotoxice, ceea ce înseamnă că pacientele vor deveni amenoreice, adică nu vor avea menstruație în medie între unu și doi ani, în timpul tratamentului și după încheierea acestuia. De asemenea, pacientele pot pierde din rezerva ovariană, adică din numărul ovocitelor disponibile, ceea ce reduce, din păcate, șansele de a concepe ulterior“, precizează dr. Murariu.
Hormonoterapia este un tratament care folosește medicamente pentru a bloca efectul hormonilor care pot stimula creșterea anumitor tipuri de cancer, cum sunt tumorile de sân sensibile la estrogen și/sau progesteron.
Tratamentul blochează efectul hormonilor asupra celulelor canceroase, fie prin blocarea receptorilor (ex. tamoxifen), fie prin reducerea producției de estrogen în organism (inhibitori de aromatază), fie prin oprirea temporară a funcției ovariene și a ovulației (analogii de GnRH).
Altfel spus, hormonoterapia „întrerupe“ legătura dintre hormon și celulele tumorale, pentru a împiedica tumora să crească.
Hormonoterapia blochează funcția ovariană ceea ce duce la absența menstruației pe perioada tratamentului
Hormonoterapia poate afecta fertilitatea pacientelor, însă mecanismul este diferit față de chimioterapie. Aceasta nu distruge ovocitele, ci duce la o întrerupere temporară a funcției ovariene, prin reducerea estrogenului sau prin oprirea ovulației, în funcție de tipul de tratament. Drept urmare, pacientele pot intra în amenoree (absența menstruației) temporară în timpul tratamentului. În general, aceste efecte sunt reversibile după întreruperea terapiei, însă durata lungă a hormonoterapiei (5-10 ani) poate întârzia considerabil perioada în care o pacientă poate concepe.
„Pe lângă chimioterapie, pacientele pot să urmeze și hormonoterapie. Hormonoterapia impune inhibarea funcției ovariene pentru a reduce nivelul de estrogen din corpul femeii. Pe termen lung, acest blocaj al activității ovariene poate diminua rezerva ovariană, iar efectul este mai evident odată cu înaintarea în vârstă“, completează medicul ginecolog.
Terapia țintită în cancerul de sân folosește medicamente care atacă direct celulele tumorale, vizând caracteristici specifice ale acestora, fără a afecta atât de mult celulele sănătoase. Aceste medicamente „atacă“ moleculele, proteinele sau genele care contribuie la creșterea și supraviețuirea celulelor tumorale. De exemplu, unele tumori de sân sunt tumori HER2 pozitive, adică celulele lor au prea mulți receptori HER2, o proteină care le face să crească și să se înmulțească mai repede. Astfel de tumori pot fi tratate cu medicamente care blochează receptorii HER2 și încetinesc dezvoltarea lor.
În general, terapia țintită este mai precisă și mai selectivă decât chimioterapia, pentru că acționează direct asupra mecanismelor care permit tumorii să se dezvolte.
Terapia țintită în cancerul de sân, spre deosebire de chimioterapie, nu afectează de obicei direct ovocitele și are un impact mai redus asupra fertilității. Totuși, unele medicamente pot influența temporar ciclul menstrual sau funcția ovariană, mai ales dacă sunt combinate cu hormonoterapie sau chimioterapie, iar durata și tipul tratamentului pot amâna momentul concepției.
În cazul radioterapiei la sân sau în alte zone îndepărtate de ovare, efectele asupra fertilității sunt de obicei minime, dar pot exista influențe indirecte dacă tratamentul este combinat cu chimioterapie sau hormonoterapie.
Consultul de fertilitate – un pas esențial pentru femeile tinere înainte de începerea tratamentulului oncologic
Din cauza impactului pe care tratamentele oncologice îl pot avea asupra fertilității, este foarte important ca femeile care își doresc să devină mame să consulte un specialist în fertilitate înainte de a începe terapia.
„Pentru că nu se știe exact cum va fi afectată fertilitatea după tratament, pacientele, mai ales cele tinere, care își doresc o sarcină, trebuie îndrumate cât mai repede, înainte de inițierea terapiilor antiestrogenice și chimioterapice către un consult de fertilitate“, spune dr. Murariu.
În cadrul consultului de fertilitate, medicul poate evalua rezerva ovariană și poate discuta cu pacienta opțiunile de conservare a fertilității, precum congelarea ovocitelor. Este important ca pacienta să cunoască aceste opțiuni și să poată lua decizii informate, pentru a-și proteja șansele de a deveni mamă după încheierea tratamentului.
Unul dintre principalele lucruri pe care le pot face femeile diagnosticate cu cancer de sân, care vor să devină mame după tratament, este să își recolteze ovocitele și să le congeleze pentru a le putea folosi ulterior, atunci când va dori să obțină o sarcină.
„Ovocitele se recomandă să fie recoltate înainte de începerea tratamentului oncologic la toate pacientele tinere (sub 40–42 de ani) care își doresc copii. După 42–43 de ani, clinicile FIV nu mai încurajează obținerea sarcinii cu ovocite proprii din cauza riscului genetic crescut“, explică ginecologul.
„Ciclurile de stimulare ovariană pot fi începute în orice moment, tocmai pentru a nu întârzia tratamentul oncologic“
Procedura de recoltare a ovocitelor presupune stimularea ovarului cu hormoni timp de câteva zile pentru a produce mai multe ovocite, care apoi sunt prelevate printr-o intervenție minim invazivă și congelate pentru utilizare ulterioară.
„Trebuie știut că ciclurile de stimulare ovariană pot fi începute în orice moment, fără a aștepta faza foliculară precoce, tocmai pentru a nu întârzia tratamentele oncologice“, punctează medicul.
În cadrul procedurii de recoltare, se folosesc doze mai mari de hormoni pentru a stimula rapid ovarele și a recolta ovocitele într-un timp scurt, astfel încât tratamentul pentru cancer să nu fie amânat.
„Tratamentul durează în medie între 10 și 12 zile, astfel încât să nu fie amânat tratamentul salvator de viață. Pentru a contrabalansa nivelul crescut de estrogen, se utilizează antiestrogeni de tipul letrozolului pe tot parcursul stimulării. Acesta se administrează de la începutul stimulării ovariene până la momentul recoltării ovocitelor și încă șapte zile după, până când nivelul de estradiol scade sub 50. După aceea, pacienta își poate începe tratamentul oncologic“, completează dr. Murariu.
O sarcină poate fi luată în considerare când pacienta a încheiat tratamentul oncologic și se află în remisie
Imediat după recoltarea ovocitelor, ovulele sunt evaluate și apoi congelate (crioprezervate) pentru a fi păstrate pe termen lung.
„Embrionii nu vor fi transferați imediat, pentru că pacienta trebuie mai întâi să finalizeze tratamentul oncologic. După operație și tratament, se recomandă un interval liber de aproximativ doi ani, mai ales în cazurile de cancer hormonosensibil. Abia după această perioadă se poate lua în considerare o sarcină, în condițiile în care tratamentul oncologic a fost finalizat și pacienta se află în remisie“, mai adaugă specialistul.
Alte opțiuni de conservare a fertilității
Pe lângă recoltarea și congelarea ovocitelor, există și alte opțiuni de conservare a fertilității, care pot fi discutate cu medicul specialist:
- Crioprezervarea embrionilor – înseamnă că ovocitele recoltate sunt fertilizate cu spermă înainte de congelare. Această metodă oferă o șansă mai mare de succes la FIV pentru că embrionii au deja combinația completă de material genetic și sunt gata de transfer când pacienta dorește să conceapă. Este recomandată mai ales femeilor care au un partener stabil sau care doresc să folosească spermă donată.
- Crioprezervarea țesutului ovarian – înseamnă prelevarea și congelarea unei porțiuni din țesutul ovarian, care conține foliculi cu ovocite. După tratamentul oncologic, această bucată de țesut este reimplantată în corp, ceea ce poate restabili funcția ovariană și permite concepția prin FIV. Această metodă este aleasă atunci când stimularea ovariană nu poate fi făcută rapid pentru că tratamentul oncologic trebuie să înceapă imediat.
Sarcina după cancerul de sân, nu crește riscul de recidivă
Pentru femeile tinere diagnosticate cu cancer de sân, întrebarea privind șansele de a avea copii după tratament este una esențială. Studiile arată că recoltarea și conservarea ovocitelor sau embrionilor înainte de începerea terapiei oncologice poate oferi oportunități reale de a concepe ulterior. De exemplu, într-un studiu care a inclus 649 de paciente ce și-au conservat fertilitatea înainte de tratament, aproximativ 52,9 % dintre cele care au încercat să rămână însărcinate au reușit, iar 38,8 % au avut un copil după încheierea terapiei.
În plus, dovezile disponibile sugerează că sarcina după cancer de sân, odată ce pacienta este în remisie, nu crește riscul de recidivă, oferind un argument suplimentar pentru planificarea viitoarei maternități într-un cadru medical sigur.
„Trebuie știut că sarcina nu este un factor agravant pentru evoluția cancerului de sân. Dacă pacienta a intrat în remisie, sarcina poate fi chiar un factor protector. Studii recente, care sunt încă supuse discuțiilor în comunitatea științifică și urmează să fie susținute de mai multe dovezi în viitor, arată că estriolul, hormon produs în principal de placentă, poate avea un efect de «spălare» a estradiolului și estronei, hormoni cu efecte negative asupra evoluției cancerului de sân“, completează medicul ginecolog.
O meta-analiză care a cuprins 14 studii, publicată în revista European Journal of Cancer, a arătat că femeile care au rămas gravide după cancer de sân au avut un risc de deces redus cu aproximativ 41 % comparativ cu cele care nu au avut o sarcină, fără nicio diferență semnificativă în recidivă.
Prezervarea fertilității implică o colaborarea strânsă multidisciplinară
Tratamentul oncologic poate afecta semnificativ rezerva ovariană, iar pentru multe femei dorința de a avea copii rămâne o parte importantă a identității și calității vieții post-tratament, subliniază,la rândul ei, dr. Anca Ștefan, medic specialist Obstetrică-Ginecologie la Fertility Institute Regina Maria.
Potrivit dr. Anca Ștefan, prezervarea fertilității prin metode moderne – cum sunt cele de crioconservare a ovocitelor sau a embrionilor, utilizând protocoale „random-start” – fără întârzierea terapiei oncologice implică o colaborare strânsă între oncolog, chirurgul senolog și specialistul în medicină reproductivă. Aceasta pentru a identifica momentul optim, a gestiona riscurile și a oferi pacientelor șansa reală de a deveni mame după vindecare. Acest pas este unul esențial. „Pacienta trebuie să fie corect informată, iar decizia finală îi aparține. Rata cumulativă de naștere a unui copil viu (CLBR) depinde de vârsta pacientei și de rata de euploidie embrionară. Sub 35 de ani, aproximativ 60% dintre embrioni sunt euploizi; între 35–39 ani procentul scade la 30%, iar după 40 de ani se situează sub 20%. După 45 de ani, literatura nu raportează nașteri cu ovocite proprii. Un număr mai mare de ovocite congelate crește probabilitatea obținerii unui embrion euploid”, explică dr. Ștefan.
Embrionii euploizi sunt aceia care au un număr normal de cromozomi – 46 în total, în 23 de perechi, moștenite genetic în mod egal de la fiecare părinte. Embrionul euploid are șanse mai mari de succes în timpul procedurii de fertilizare in vitro.
Mai multe studii au demonstrat, adaugă dr. Anca Ștefan, că purtătoarele mutațiilor BRCA1 au o rezervă ovariană semnificativ mai scăzută, evidențiată prin valori AMH reduse și o densitate mai mică a foliculilor primordiali: „Mutația BRCA1 afectează repararea rupturilor duble de ADN, ceea ce accelerează epuizarea foliculilor. Efectul este mai pronunțat la BRCA1 decât la BRCA2”, mai spune specialistul în fertilitate.
În concluzie mutațiile BRCA1 sunt asociate cu o rezervă ovariană redusă și o scădere accelerată a fertilității, motiv pentru care consilierea reproductivă și prezervarea fertilității trebuie oferite precoce acestor paciente, potrivit unor cercetări axate pe fertilitatea și sterilitatea femeilor.
Fertilitatea după cancerul de sân în date recente
Datele recente ( publicate de NEJM în 2023, JAMA Oncology în 2022, ASCO în 2024) demonstrează clar că sarcina după cancerul de sân, inclusiv în formele hormonodependente, este sigură atunci când este obținută în contextul unei remisii oncologice documentate, punctează dr. Șerban. „Rata de recidivă nu este crescută, iar în unele analize populaționale pacientele care au conceput au avut evoluții oncologice cel puțin la fel de bune precum cele care nu au avut sarcini, reflecție a selecției naturale a unui grup cu prognostic favorabil. Aceste rezultate consolidează recomandarea actuală ca pacientele tinere cu cancer de sân să fie informate și sprijinite în luarea deciziilor reproductive”, mai spune medicul ginecolog.
Un diagnostic de cancer de sân nu trebuie să însemne sfârșitul visului de a deveni mamă. Cu sprijinul medicilor oncologi și ginecologi, femeile pot lua decizii informate și pot apela la soluții de prezervare a fertilității înainte de tratament.
