Din ce în ce mai mulți copii sunt diagnosticați cu alergii și nu întâmplător se spune că alergia este boala omului modern. Cu o conduită corectă însă, majoritatea alergiilor copiilor dispar la vârstă mică. Pentru a afla de ce apar alergiile, care sunt simptomele lor, cum le putem preveni și cum le putem trata am stat de vorbă cu dr. Adriana Nicolae, medic primar Alergologie și Imunologie clinică, în cadrul Sănătatea în Focus, o inițiativă educativă Secom, realizată în parteneriat cu Smart Living.
Redactor: Se spune că alergia este boala omului modern. De ce? Care sunt cauzele creșterii incidenței alergiilor în România și nu numai?
Dr. Adriana Nicolae: Dacă vrem să găsim o explicație foarte clară este destul de dificil, însă există mai multe ipoteze. Niciuna dintre ele nu ne oferă un răspuns concret, dar am putea să încercăm niște explicații. Există teoria igienei: am schimbat condițiile de viață și am devenit obsedați de curățenie, pe care o practicăm în exces în casele noastre. Am aplicat aceste reguli și copiilor noștri, așa că sistemul imunitar a devenit oarecum confuz și nu-și mai orientează toate armele împotriva germenilor neobișnuiți, ci își orientează acțiunile asupra lucrurilor obișnuite care ne înconjoară, începând cu aeroalergene și, desigur și alimentele și medicamentele, de ce nu?
Antibioticele, sursă de alergii
Altă ipoteză ar fi că în ultimii ani, așa cum au remarcat climatologi din întreaga lume, există o tendință de încălzire globală, clima s-a schimbat cu totul, și atunci sezoanele polinice s-au reconfigurat. În consecință, s-au adaptat și plante care nu creșteau în mediul nostru. De exemplu, în țara noastră, în climă temperată, ne trezim cu alergii respiratorii noi și, în plus, datorită poluării, alergenicitatea polenurilor a ajuns să se și tripleze. În plus, poluarea însăși poate să antreneze o creștere a incidenței afecțiunilor alergice respiratorii, inclusiv rinite și, mai ales, astm bronșic. De asemenea, reprezintă o agresiune asupra pielii, care este programată să fie atopică și să fie uscată.
Alte explicații ar fi, desigur, utilizarea abuzivă a antibioticelor, începând cu mamele, deci în timpul sarcinii, și, ulterior, în primele luni de viață, ceea ce are un impact extraordinar asupra schimbării microbiotei și apariția unor alergii alimentare și, ulterior în marșul atopic și a alergiilor respiratorii. Același efect îl poate avea și utilizarea antiacidelor, în special la sugari, care asociază afecțiuni de tip boală de reflux.
O altă variantă este aceea că ne petrecem foarte mult timp în interiorul caselor, copiii nu mai petrec mult timp în aer liber, există, categoric, un deficit de Vitamina D, care va avea impact asupra evoluției celor care au programată atopia, respectiv vor face mult mai des afecțiuni respiratorii și, în mod special, astm, și foarte mulți vor avea agravări ale dermatitelor atopice.
Stilul nostru de viață în întregime s-a schimbat. Obiceiurile noastre alimentare s-au schimbat, nu mai mâncăm ceea ce mâncau strămoșii noștri, avem acces la foarte multe alimente care nu mai sunt tradiționale, am importat foarte multe alimente din alte zone geografice, microbiota noastră și sistemul digestiv al copiilor noștri nu este pregătit suficient să facă față unor astfel de provocări.
În ceea ce privește mamele, trebuie să amintim și schimbarea obiceiurilor alimentare, a strategiilor de diversificare și alimentația complementară a copiilor. În ultimii ani, am schimbat radical acest concept, pentru că s-a observat că împingerea diversificării spre vârste foarte mari și contactul cu alergeni alimentari puternici la vârste mari a determinat explozia alergiilor alimentare.
Simptome care indică alergii
Ne-am reconfigurat și am constatat că dacă vom rebrandui acest concept, copiii vor consuma alergenele alimentare, mai ales pe cele care intră în grupă de risc, la vârste mici, respectiv în fereastra imunologică începând chiar cu patru luni, acolo unde este nevoie, dar, ideal, de la șase luni până la 1 an, 1 an și 2 luni. Astfel, vom reuși probabil să scădem explozia cu care ne confruntăm în ceea ce privește alergiile alimentare.
Redactor: Care sunt simptomele care ar trebui să ne ridice suspiciunea unei alergii?
Dr. Adriana Nicolae: Nu putem să spunem în general ce simptome ne sugerează o alergie, ci în mod particular, pe diverse afecțiuni. Prima afecțiune care apare în marșul atopic, dermatita atopică, este o afecțiune al cărei diagnostic este exclusiv clinic: uscăciunea pielii, înroșirea și inflamarea ei. Dermatita apare în mod special la sugari și copii mici. Dacă vedem că un copil mic are pielea mai uscată, începe să se scarpine, zonele respective devin roșii, uscate, uneori zemuite, atunci discutăm despre posibilitatea unei dermatite atopice.
Când discutăm despre alergii alimentare, lucrurile sunt cu atât mai complicate, pentru că atunci când vii în contact cu un aliment și ai de-a face cu o alergie alimentară imediată, deci printr-un mecanism la care participă anticorpii de tip imunoglobuline E, poți prezenta de la o erupție urticariană, edeme, până la o reacție alergică severă, care poate antrena semne și simptome din partea mai multor organe și sisteme.
Când dispare alergia la proteina din laptele de vacă
Și discutăm și despre alergii alimentare întârziate, la care nu participă anticorpii de tip imunoglobuline E, și care, de regulă, au simptomatologie digestivă, predominant, uneori chiar asociază și exacerbări ale erupțiilor de tip dermatită, dar, în mod special, sunt manifestări digestive. Și aici putem avea de la dureri abdominale, scaune modificate (fie că sunt diareice, scaune cu mucus, scaune cu sânge, constipație), falimentul creșterii, anemie.
Redactor: În cazul copiilor, se diagnostichează mult în ultimul timp alergia la proteina din laptele de vacă. În ce măsură dispare aceasta în timp și care sunt regulile cele mai importante pe care trebuie să le respectate părinții pentru a se întâmpla acest lucru?
Dr. Adriana Nicolae: Proteina din laptele de vacă, și nu numai din laptele de vacă, și din laptele de capră, oaie sau bivoliță sunt principalii alergeni în cazul copiilor mici, a sugarilor. La fel se întâmplă și când vorbim despre o alergie imediată, la care participă anticorpii de tip imunoglobuline E și cea întârziată, care se traduce prin tot felul de afecțiuni ale tractului digestiv, proctocolite alergice, enterocolite alergice, enterite, falimentul creșterii, constipație, tot felul de tulburări funcționale.
Aici trebuie să analizăm foarte atent față de ce tipuri de proteine s-a sensibilizat organismul. Există proteine care sunt mai periculoase, iar în cazul laptelui este vorba despre cazeină, care este o proteină cu o stabilitate mare, ea nu poate să fie influențată de expunerea la temperatură sau de alți agenți chimici.
Dacă un copil e sensibilizat față de această proteină, ai parte de un tablou clinic mai serios și prognosticul tău este un pic mai prost decât al celui care s-a sensibilizat față de proteinele din zer, deci nu din partea solidă, cum este cazeina, din zer, care pot fi influențate de expunerea la temperatura. Fiecare caz în parte trebuie analizat din acest punct de vedere și copiii care pot primi produse lactate care sunt expuse la temperatură, deci sunt prelucrate termic, atunci când ei sunt sensibilizați la proteinele din zer, este bine să le primească. Acest lucru este atent monitorizat fie de pediatru, fie de echipa pediatru- alergolog.
Ne așteptăm ca aproape de vârsta de trei ani, cel mai târziu spre vârsta școlară, alergiile alimentare de tip imediat să dispară. Există ceea ce noi numim apariția toleranței, deci organismul se desensibilizează spontan, adică capătă toleranță, produce anticorpii blocanți ai IGE-urilor și copilul respectiv nu va mai reacționa la contactul cu proteinele din lapte. Există și varianta în care alergia persistă până la vârste mari și avem în supraveghere puține cazuri, dar ele există, de copii care nu au reușit să escaladeze această alergie, să o rezolve, și atunci rămân alergici până la vârste mari și pericolul care îi paște este cu atât mai mare. Ei sunt copii care sunt în fața unui pericol de anafilaxie, sunt purtători de truse de urgență, purtători de EpiPen, au planuri de acțiune pentru anafilaxie.
Când vorbim despre alergiile întârziate, ele diferă ca evoluție, există copii care au manifestări de alergii întârziate înainte de diversificare sau care își exprimă simptomele respective abia după ce vin în contact cu proteinele din lapte în timpul alimentației complementare, deci după vârsta de șase luni. Și aici prognosticul poate să fie foarte bun. Există și aici afecțiuni care au un tablou clinic destul de sever, aici vorbim despre eneterocolitele proteice generate de proteinele din lapte și care pot dura un pic mai mult și pot persista până la vârsta de doi ani, poate și mai târziu. De obicei, față de proteine copilul își stabilește toleranța după un an, un an și jumătate. Până în doi ani, deja lucrurile sunt foarte bune.
Mamele nu trebuie să țină diete restrictive fără motive întemeiate
Redactor: Ce reguli trebuie să respecte părinții pentru ca șansele ca micuțul să depășească alergia să fie mari?
Dr. Adriana Nicolae: Depinde de ce simptomatologie are copilul respectiv. În cazul dermatitei atopice, toată lumea are impresia că aceasta este declanșată, produsă de alergie alimentară, nu invers. De fapt, copilul se naște cu acest program genetic, să aibă o piele uscată, cu predispoziție spre apariția acestor erupții. În momentul în care ai un copil cu dermatită atopică, este bine să respecți toate instrucțiunile primite în legătură cu îngrijirea pielea. Pentru că o piele inflamată, care vine în contact din mediul familial cu alergenele alimentare, poate să fie poarta de intrare pentru aceste alergene, ele vor fi prezentate sistemului imunitar, iar celulele sistemului imunitar aflate la nivelul pielii vor comunica informația de a produce imunoglobulinele E specifice.
Deci dacă pielea inflamată vine în contact repetat cu alergenul alimentar, în timp, copilul, în paralel, umăr la umăr cu dermatita atopică, poate să înceapă să prezinte niște sensibilizări alergice, și atunci ele se pot traduce în alergii alimentare imediate (atunci când va veni în contact direct cu alergenul, consumându-l, va avea parte de un tablou clinic serios, fie cu urticarie, fie cu vărsături, fie cu edeme, fie cu manifestări de talia anafilaxiei).
Grija părinților ar fi să îngrijească cu mare atenție pielea, să respecte indicațiile pediatrului, ale dermatologului și, desigur, ale alergologului, și să nu recurgă la diete ultra restrictive atunci când nu este cazul. De multe ori, mamele, cu și fără motiv, își impun o dietă restrictivă. Ea poate să aibă sens atunci când găsim relație cauzală directă, dar uneori este abuziv gestionată și ar putea avea un impact negativ asupra sănătății sale și asupra sănătății copilului.
Redactor: Există o confuzie puternică între alergii alimentare și intoleranțe alimentare. Care este diferența între cele două?
Dr. Adriana Nicolae: Este o diferență mare și constat în continuare că, în ciuda tuturor eforturilor pe care le depunem toți specialiștii (pediatri, alergologi, gastroenterologi) de a lămuri această problematică, ea are parte încă de multe confuzii. Alergia alimentară imediată este o reacție la care participă sistemul imunitar prin intermediul anticorpilor de tip imunoglobuline E. Aici este evident că este o reacție la care participă sistemul imunitar și ea poate să fie evidențiată și concretizată, pentru că toți așteaptă o evidență clară (”Este copilul meu alergic sau nu?”). Și atunci, poți face teste cutanate Prick, care să îți arate că este o alergie imediată sau poți determina anticorpii de timp Imunoglobuline E din ser.
Când discutăm însă despre o reacție alergică întârziată, aici poate că apare cea mai mare confuzie în legătură cu așa numitele intoleranțe. O perioadă chiar au fost denumite așa, intoleranțe. Ele, de fapt, sunt tot reacții alergice, dar la care nu participă anticorpii de tip imunoglobuline E, ci participă alte celule ale sistemului imunitar. Când vorbim însă despre intoleranțe, aici nu participă elemente ale sistemului imunitar. Ele sunt datorate unor deficite enzimatice, și cel mai cunoscut caz este intoleranța la lactoză, unde avem, de altfel, un deficit enzimatic al enzimei care prelucrează zahărul din lapte, deci nu are nicio legătură cu proteinele din lactate ci, de fapt, cu partea din zahăr, cu lactoza, deci au deficit de lactază.
Există intoleranțe care sunt datorate prezenței diferiților conservanți, aditivi alimentari, cum sunt sulfiții, salicilații, glutamatul monosodic, tot felul de E-uri pe care le caută toată lumea- aici discutăm despre intoleranțe. Și discutăm despre intoleranțe atunci când există persoane care au afecțiuni digestive, cronice, cu disfuncții pancreatice, biliare sau intestinale. Dar în niciun caz nu discutăm despre intoleranțe atunci când participă sistemul imunitar.
Poate că încă o confuzie ar putea să apară atunci când vorbim despre boala celiacă, care, și ea, are la bază un mecanism imunologic și ea a fost denumită o perioadă îndelungată ca fiind intoleranță la gluten. Este, de fapt, o boală autoimună, și există și o variantă de adevărată intoleranță alimentară la gluten, care este non- celiacă. În cazul acesteia, nu se evidențiază niciun fel de anticorpi și deci nu se evidențiază participarea sistemului imunitar.
Redactor: Spre ce fel de specialist ar trebui să se îndrepte o persoană care are manifestări alergice frecvente și ce fel de investigații îi vor fi recomandate?
Dr. Adriana Nicolae: Depinde de vârstă. În cazul copilului mic, ne îndreptăm spre pediatru sau medic de familie, iar acesta îl va trimite, dacă este cazul, către specialistul care se ocupă de afecțiunile alergice. De multe ori, există o echipă multidisciplinară care se ocupă de gestionarea afecțiunilor alergice. Dacă este vorba despre un sugar care are și dermatită atopică, și alergii alimentare, și poate are și alergii respiratorii, atunci avem nevoie și de pediatru, și de dermatolog, alergolog, ORL-ist.
Când se fac diete de excludere
Uneori, când apare în marșul atopic și astmul, avem nevoie și de pneumolog, și, dacă manifestările sunt de tip alergii alimentare întârziate, avem nevoie categoric în echipă de un gastroenterolog. De ce nu, ar trebui să ne gândim că afecțiunile alergice pot avea un impact psihologic extraordinar de important, și atunci în echipă poate să apară psihologul sau chiar psihiatrul infantil.
Investigațiile diferă în funcție de tipul de afecțiune de care suferă fiecare și de vârsta pacientului. Când vorbim despre testarea cea mai cunoscută între investigațiile alergologice, adică testarea cutanată Prick, prin înțepătură, cu extracte alergenice, aceasta se poate face la orice vârstă, pentru că există preocuparea părinților dacă copiii foarte mici pot fi testați.
Relevanța testărilor însă trebuie cântărită foarte bine, reactivitatea pielii este diferită la un copil mic față de un copil mai măricel, deci te aștepți ca dimensiunile reacțiilor locale să fie mai mici la un copil mai mic și, desigur, testezi punctual, de regulă ceea ce îți oferă istoricul. Niciodată nu se recurge la o testare exhaustivă sau screening-uri foarte mari atunci când nu este cazul. Există niște afecțiuni serioase, cum ar fi anafilaxia idiopatică, în care nu găsești niciun fel de cauză. Cauți niște afecțiuni cu un tablou complex, unde faci într-adevăr niște investigații foarte extinse. Dar de cele mai multe ori, investigațiile alergologice sunt direct indicate pe baza istoricului.
Când vorbim despre alergiile cu mecanism întârziat, în cazul copiilor mici se fac de obicei diete de excludere și după aceea teste de provocare, la un interval variabil între 4 și 6 săptămâni, ca să demonstrăm implicarea alergenului respectiv în declanșarea simptomelor. Se mai pot face și altfel de teste care vizează alergia întârziată, respectiv teste cutanate de tip Patch, se plică niște plasturi. Pot fi făcute atât pentru alimente, cât și pentru alergenele de mediu, parfumuri, conservanți, coloranți- când discutăm despre dermatita alergică de contact. Iar când discutăm despre astmul bronșic, desigur că se mai pot face explorări funcționale pentru această afecțiune, de la spirometrie la măsurarea monoxidului de azot și multe alte lucruri care pot fi făcute la alte specialități.
Redactor: Multe persoane ignoră simptomele alergice, mai ales dacă sunt ușoare. De ce e important ca alergiile să fie tratate corespunzător și ce se întâmplă în lipsa unui diagnostic și a tratamentului potrivit?
Dr. Adriana Nicolae: Ca orice boală, și o afecțiune alergică are evoluția ei naturală. Când vorbim despre rinite, conjunctivite, și mai ales când sunt sezoniere, vom ști clar că tabloul respectiv se va repeta ori de câte ori te vei întâlni cu alergenul în cauză. O alergie netratată poate să antreneze în timp complicații. Atunci când vorbim despre rinită, vorbim despre sinuzite, otite, vorbim despre evoluția naturală spre agravare, cu asociere de astm bronșic alergic.
Suplimente alimentare, ca prevenție
Când vorbim despre dermatita atopică, atunci când există corticofobie, de exemplu, (să nu îi dai copilului nicio zi nici un pic de cortizon pe piele, că i-ar putea afecta creșterea), atunci se poate întâmpla ca această afecțiune să se agraveze și se cunoaște faptul că atunci când discutăm despre dermatite atopice cu forme moderate și severe, din această categorie se vor selecta copiii care vor dezvolta alergii alimentare severe. Acest segment este, de cele mai multe ori, fie datorat unor reticențe din partea părinților, fie au apărut niște complicații pe parcurs, care sunt suprainfecții bacteriene, în mod special stafilococ, sau virale, sau parazitare.
Redactor: Recomandați pacienților alergici, alături de medicația alopată, terapiile complementare, cum sunt suplimentele alimentare? Din experiența dumneavoastră, în ce cazuri și-au dovedit eficiența acestea?
Dr. Adriana Nicolae: Când vorbim despre suplimente, trebuie să ne gândim că foarte mulți alergici asociază deficite de Vitamina D, de exemplu, foarte mulți asociază tot felul de dismicrobisme, au disbioze intestinale. Da, putem să asociem vitamine, în mod special Vitamina D, uneori Vitamina C, probiotice, cu precădere cele care și-au demonstrat utilitatea atât în prevenția bolilor alergice, și aici discutăm de administrarea lor în ultima lună de sarcină a mamei, discutăm despre administrarea lor în primele luni de viață ale sugarilor, dar și pe parcurs, ori de câte ori este nevoie, discutăm despre categorii de părinți.
Și eu sunt părinte și, ca medic, trebuie să te pui în pielea lor. Uneori, nu vor să administreze copilului pe termen lung medicație, fie că este ea doar antihistaminică, și atunci preferă o altfel de medicație, iar dacă e vorba de remedii verificate, certificate, ar fi și păcat să nu le permitem să capete și un astfel de tratament. Ma refer la uleiul din ficat de cod, acizii grași nesaturați Omega 3, deci lucruri care și-au demonstrat realmente utilitatea și pe care, desigur, le administrăm și noi ori de câte ori este cazul.
Redactor: Identificarea și evitarea alergenilor sunt cei mai importanți pași în prevenirea reacțiilor alergice și reducerea simptomelor. Dar dacă nu putem evita complet alergenii, ce alte metode de prevenție recomandați?
Dr. Adriana Nicolae: Medicina preventivă ar trebui să fie temelia strategiilor în bolile alergice. Aici discutăm despre prevenția primară, pe care ne-am dori-o cu toții, dar care este foarte greu de realizat, adică înainte de apariția sensibilizării alergice. Mă refer la segmentul gravidelor. Atunci când știi că tu ai avut alergie, soțul tău are alergie, în familiile voastre există alergii, trebuie să fii consiliată și această consiliere ți-o poate oferi fie ginecologul, fie alergologul, cu precădere, și după aceea trebuie să fii consiliată de pediatrul care urmărește copilul.
Alimentația mamei trebuie să fie echilibrată, de regulă nu se acceptă să se facă diete ultra restrictive decât în cazul în care și mama suferă, la rândul ei de alergie alimentară, și atunci este indicat clar să nu vină în contact cu alergenul respectiv. Altfel, ea poate să aibă o dietă echilibrată, să mănânce lucruri naturale, să mănânce multe fructe, să mănânce pește, să mănânce brânzeturi. De asemenea, atunci când alăptează, este foarte important să își facă un jurnal alimentar și să vadă ce tipuri de alimente i-ar putea pricinui vreun disconfort sugarului.
Să încurajăm alăptarea, ea este ideal să fie făcută până la vârste mai mari, dar cel puțin până la 6 luni mama trebuie încurajată să alăpteze, deci și aceasta este o strategie. Administrarea de Vitamina D, administrarea unui probiotic în prima parte a vieții este foarte importantă ca prevenție a dezvoltării alergiilor cutanate, a alergiilor respiratorii și a alergiilor alimentare.
După cum spuneam, strategie preventivă este și noul concept al alimentației complementare a sugarilor și evidențierea grupelor de risc, acei copii care provin din familii cu agregare mare familială, care suferă de dermatită atopică și/ sau asociază alergii la ou. Aceștia vor fi verificați cât mai repede, să nu cumva să fi dezvoltat o alergie alimentară, punctual, mai ales cu trimitere către lapte, ou, arahide, nucifere. Ulterior, mamele trebuie îndrumate să introducă în alimentația complementară, după schemă obișnuită, toate alergenele alimentare periculoase, sub stricta supraveghere a pediatrului și a alergologului.
Profilaxia este legată și de mediul în care cresc micuții, mediu în care îți desfășori activitatea. Pe cât posibil, să eviți expunerea la un mediu poluat, să eviți expunerea la parfumuri și la tot felul de substanțe pe care le utilizăm în mediul nostru habitual la curățenie. Să ne întoarcem la simplitate!
Despre regulile pe care ar trebui să le respecte părinții pentru ca un copil cu dermatită atopică să se vindece vă invităm să urmăriți sfaturile dnei doctor Adriana Nicolae aici: