În ultimii ani, neonatologii și medicii pediatri dau tot mai multă importanță unui lucru despre care, în trecut, se vorbea prea puțin. Este vorba despre fren și problemele pe care le poate provoca această membrană subțire, care seamănă cu o ață, pe care o simțim sub limbă sau care leagă gingia de buza superioară. Tema aceasta apare frecvent în discuții despre alăptare dificilă și probleme de vorbire – în grupuri de mame, la pediatru sau la consultantul în lactație. Puțină lume știe că există șapte frenuri în cavitatea bucală. Nu ne ajută cu nimic în mod special, și, în mod normal, nu ar trebui să ne încurce. Problema apare atunci când un fren este prea scurt sau prea tensionat și limitează mișcarea limbii sau a buzei superioare. În cazul bebelușilor, asta se traduce cel mai des prin dificultăți la alăptare: atașare incorectă la sân, hrănire dificilă, creștere și dezvoltare încetinite. În cazul copiilor mai mari, efectele frenului restrictiv se văd mai ales în dificultățile de vorbire.
Frenectomia, o intervenție chirurgicală de câteva secunde pentru tăierea frenului, făcută în cabinetul stomatologic, poate face diferența între disconfort și funcționalitate. Dar nu este o soluție magică. Așa cum explică dr. Andreea Ion, medic stomatolog cu competență în pedodonție, cu o experiență de peste 10 ani în frenectomii, „limba nu devine funcțională doar pentru că este eliberată din tensiunea frenului”. Este un mușchi care trebuie învățat, treptat, să funcționeze corect, în libertate. Iar acest proces se realizează cu implicare totală din partea părinților și prin colaborarea mai multor specialiști: stomatolog, neonatolog, pediatru, consultant în alăptare, osteopat, specialist în logopedie sau în terapie miofuncțională.
Până nu demult, frenectomiile la bebeluși erau făcute în maternități sau spitale, de neonatologi, ORL-iști sau chirurgi pediatri – iar în trecut chiar de moașe, pentru că frenul a existat dintotdeauna. În stomatologie, astfel de intervenții se făceau doar la adulți sau copii mai mari, pentru ortodonție, parodontologie sau logopedie, nu pentru dificultăți de alăptare. Faptul că astăzi bebelușii ajung în cabinete stomatologice pentru frenectomie este o schimbare relativ recentă, care acum 10-15 ani nici măcar nu era menționată la cursurile medicilor.
În interviul acordat Totul Despre Mame, dr. Andreea Ion explică de ce frenul poate deveni o problemă reală în dezvoltarea copilului și de ce nu orice fren trebuie tăiat, ce înseamnă cu adevărat recuperarea după intervenție și de ce, uneori, cea mai importantă „operație” nu este aceea care durează 10 secunde, ci tot efortul și terapiile pre și post-operatorii.
Totul Despre Mame: Ce este, de fapt, frenul, și la ce ajută el?
Dr. Andreea Ion: Frenul este o membrană de conexiune care face legătura între planșeu și limbă, între buză și zona de proces alveolar superior (zona de deasupra dinților). În total, avem șapte frenuri în cavitatea bucală. Sus (superior) avem frenul de buză și două frenuri bucale laterale. Jos (inferior) avem frenul de buză și două frenuri bucale laterale. Și mai avem frenul de limbă.
Eu nu consider că există un rol al frenului, spun asta din experiența mea (deși dacă te uiți pe internet găsești tot felul de informații, unele foarte amuzante). Prezența lui acolo nu ajută cu nimic. E o reminiscență. Această structură apărută în perioada intrauterină, în perioada embrionară, între patru și opt săptămâni, este foarte asemănătoare cu „coada” embrionului care se transformă în coccis.
Structura asta ar trebui să intre într-un proces care se numește apoptoză, adică moarte programată a celulelor din zona respectivă, și să dispară treptat. La început el are rolul de a fixa limba pe poziția respectivă – în cazul frenului de limbă (celelalte nu se știe ce rol au avut sau ar putea avea). Dar, din săptămâna 8 până spre săptămâna 12 ar trebui să se ducă din ce în ce mai în spate și să dispară complet. La unii copii se întâmplă, la alții nu. Nu se cunosc factorii care împiedică eliminarea acestui fren.
Există și o componentă genetică care favorizează frenurile restrictive?
Uneori da. Se întâmplă să vină bebelușul cu fren în cabinet și tatăl, spre exemplu, să ne spună că și lui i s-a tăiat frenul când era mic (de către medicul ORL-ist sau de către moașă), sau că și bunica celui mic a avut. Deci și genetica e de luat în calcul. Însă am și pacienți copii care vin din familii în care bunicii n-au avut, părinții n-au avut, frenul restrictiv n-a existat în familie, însă copilul are. Am avut și cazuri de gemeni și se întâmplă ca unul să aibă și unul nu. Dar am avut și pacienți gemeni care seamănă perfect și au exact același tip de fren. Deci nu e ceva liniar, nu se poate spune cu certitudine că e „de vină” doar factorul genetic.
Care sunt problemele care apar din cauza frenului? Când putem vorbi despre „fren restrictiv”?
Atunci când nu ne încurcă cu nimic, frenul poate rămâne pe poziție, îl lăsăm așa cum e. Însă atunci când, funcțional, lucrurile nu sunt cum ar trebui, trebuie analizată posibilitatea intervenției. Dacă pornim încă de la momentul în care se naște bebelușul, vorbim, în primul rând, despre imposibilitatea de a se hrăni. Sunt copii pe care prezența frenului îi restricționează atât de mult, încât nu pot fi hrăniți nici măcar cu biberonul și ajung să fie hrăniți cu sondă de gavaj ca să supraviețuiască.
Sunt copiii care se îneacă la sân sau la biberon, bebeluși care nu se atașează la sân sau care se atașează, dar, pentru că limba nu funcționează corect, îi provoacă mamei niște răni extrem de dureroase și persistente. Undeva în firescul alăptării, cred că există și varianta ca la început, până se obișnuiesc și mama, și bebelușul, să existe un ușor disconfort. Prin exercițiu, când bebelușul se hrănește de la sân de cel puțin opt ori pe zi, de cele mai multe ori lucrurile se ameliorează. Însă, atunci când disconfortul și hrănirea deficitară persistă, e de luat în calcul frenectomia.
Iar eu insist pe ideea de multidisciplinaritate în abordarea chirurgicală a frenului. Am fost de curând la un congres internațional dedicat acestui domeniu și numeroși specialiști din lumea întreagă sunt de acord cu acest principiu al colaborării între mai mulți specialiști. Este foarte important să vedem cum putem să combinăm și să reunim specializările astfel încât să obținem rezultatul cel mai bun.
La ce vă referiți, concret?
Funcționalitatea orală poate ține și de osteopatie, poate fi nevoie de detensionare și relaxare musculară, și/sau de stimulare a tonicității musculare. Pe lângă neonatolog, pediatru, stomatolog, poate fi implicat și ortodontul, și logopedul sau medicul ORL, pot fi recomandate anumite exerciții de antrenare a mușchilor, iar ulterior, când există și colaborare din partea copilului, de la o vârstă la care putem vorbi despre interactivitate, eu pot face o recomandare către părinți pentru terapia miofuncțională (un tip de reeducare neuromusculară care corectează funcțiile orale și faciale anormale – respirație orală, poziție incorectă a limbii, deglutiție atipică – n.r.), care ghidează spre stimularea a ceea ce nu e stimulat suficient.
Terapeutul miofuncțional este „o unealtă” care sprijină acest proces și face ca lucrurile să aibă durabilitate și să meargă bine în ortodonție. Din păcate, toate aceste lucruri sunt încă destul de necunoscute și destul de abstracte, așa că trebuie să facem în așa fel ca părinții să înțeleagă de ce stomatologul sau ortodontul ajunge să le spună „Pentru ca dinții copilului să stea drepți și să nu se ducă înapoi de unde au plecat, recomand câteva ședințe cu medicul X, pentru că e nevoie de niște exerciții pentru limbă”…
De e atât de importantă implicarea mai multor specialiști?
Pentru că frenul și restricția care duce la intervenția chirugicală sunt doar o parte din puzzle. Frenul nu e cauza tuturor relelor. Trebuie explicat faptul că limba prinsă, când vorbim de fren restrictiv, e ca o mână ținută în ghips timp de 9 luni (intrauterin) și mai bine, până la momentul intervenției. Nu poți să tai frenul și să te aștepți ca totul să funcționeze instantaneu. Trebuie să luăm în calcul detensionarea musculară, reorganizarea atașării, stimularea lactației atunci când nu e suficient stimulată. Aici e nevoie de sprijinul consultantului în lactație, al pediatrului cu competențe în lactație, al neonatologului (căci sunt cazuri în care bebelușul este supervizat mai mult timp). Poate fi nevoie de sfatul osteopatului sau de intervenția kinetoterapeutului, care să lucreze la detensionarea musculaturii și să ajute copilul să ajungă la o funcție optimă.
Sunt multe situații în care vine părintele, care a aflat de pe internet sau de la o cunoștință că trebuie intervenit. Sigur, dacă e frenul restrictiv sau „până în vârful limbii”, sigur că trebuie să îl eliberez, mi se pare un handicap. Se face intervenția chirurgicală și alăptarea tot nu funcționează. Iar atunci părintele se simte păcălit. Și îl înțeleg pe acel părinte. Căci vine cu dorința de a ajuta copilul, și cu niște așteptări pe care și le-a setat. Iar dacă eu, ca stomatolog, nu-i spun toate lucrurile la care trebuie să se aștepte, pe care ar trebui să le facă în continuare și nu-l ghidez (în cazul în care nu s-a lucrat anterior cu musculatura), avem toate șansele să nu obținem nimic.
Adică, după frenectomie, limba e liberă, dar nu știe ce să facă?
Da, exact. Există și astfel de cazuri. Desigur, sunt și situații în care limba „pornește” imediat, ceea ce e minunat. Mi-aș dori să fie la toți pacienții la fel! Dar sunt și situații în care limba e liberă, însă funcția nu apare automat.
În cazul frenului de buză, care sunt recomandările?
Sunt situații în care este recomandată tăierea devreme, atunci când buza superioară e prinsă foarte tare și nu se răsfrânge deloc. O buză considerată „normală” pentru alăptare ar trebui să se poată ridica și răsfrânge până spre nas. Însă, pentru hrănirea cu biberon sau uneori chiar și pentru alăptare, o ridicare parțială, până la jumătatea distanței poate fi „acceptabilă” – o situație în care se recomandă monitorizarea acestui fren.
Mie, în practica de cabinet, mi se pare mult să tai două frenuri odată (cel de buză și cel lingual – n.r.). Mai fac aceste intervenții, uneori, doar ca excepție. Există o discuție reală despre frenectomii în exces – și se va vorbi despre asta din ce în ce mai mult. La congres, am întâlnit colegi care povesteau că taie tuturor bebelușilor frenul de limbă, frenul de buză și frenurile bucale superioare, adică patru frenuri într-o tură. Nu contest faptul că ei văd beneficii în aceste intervenții, dar eu nu le simt. Și câtă vreme eu nu simt că intervenția vine un beneficiu real, nu pot să fac asta.
Cum se face, concret, intervenția? Cu ce instrumente?
Frenul poate fi tăiat cu bisturiu, cu laser, cu electrocauter, cu radiocauter, cu diverse tipuri de lasere. La copiii mici, uneori chiar și la cei mai mari, se face cu anestezie topică, adică gel local. Există și posibilitatea anesteziei locale injectabile.
La frenurile de buză, dacă decid să le tai, fac asta începând de la șase luni, pentru că e o zonă extrem de dureroasă. Acolo folosesc și vasoconstrictor, ca să sângereze cât mai puțin. La buză sângerează mai mult, la limbă mai puțin. În ceea ce privește instrumentul, eu am șansa să lucrez într-o clinică în care am avut la îndemână instrumente foarte bune, care pentru mine sunt cele mai potrivite în ziua de azi (nu știu cum vor evolua tehnologiile pe viitor). Mă ajută să pot face aceste intervenții așa cum știu eu cel mai bine. Dar nu cred că există un instrument ideal. Nu cred că dacă tai cu laser sau cu bisturiul se întâmplă ceva fundamental diferit. Pentru că nici nu putem compara în mod real, pentru că nu tai același pacient și cu laser, și cu bisturiul, ca să vezi cum s-a vindecat.
Părinții se tem de orice intervenție chirurgicală, mai ales la copii mici. Cât durează intervenția și cât de invazivă este?
Intervenția mea durează 10 secunde. Cam așa ar trebui să dureze toate, în cazul unor bebeluși, în cazul unor copii mici. La copii mai mari poate dura 20-30 de secunde. Este o intervenție simplă, minim invazivă. Se eliberează limba, se pune frenul în tensiune și, din aproape în aproape, cu control vizual, se eliberează frenul până când se obține libertatea țesutului. Poziționăm instrumentul perpendicular pe fren, undeva la jumătatea distanței dintre cele două inserții, și eliberăm treptat. E foarte simplu. Uneori sângerează, alteori nu. Nu cred că nu doare. Cred că e o intervenție cu sensibilitate, iar percepția durerii diferă de la pacient la pacient și de la o vârstă la alta.
Există riscuri de sângerare mai puternică?
Există și situații în care pacientul sângerează mai mult. În mod normal, corpul face hemostază într-un sfert de oră, uneori chiar mai repede. Mi s-a întâmplat o singură dată, în 10 ani de când tai frenuri, să am un pacient care a plecat acasă fără să sângereze și a început să sângereze ulterior, iar sângerarea nu se mai oprea. Era din provincie, a mers la spital acolo, apoi la București la „Grigore Alexandrescu”, apoi la Institutul de Hematologie Fundeni. S-au făcut analize și s-a descoperit că îi lipsea un factor din lanțul normal al coagulării. Deci era o problemă de sănătate gravă a copilului. M-am întrebat ce s-ar fi întâmplat dacă acel copil ar fi intrat într-o intervenție chirurgicală abdominală, spre exemplu. Și sângerările nu ar fi fost „la vedere”.
M-am cutremurat și m-am întrebat dacă nu ar trebui să cer analize tuturor copiilor înainte de intervenție. Nimeni nu își dorește să treacă printr-o situație similară vreodată. După aceea am încercat să gândesc obiectiv, să cântăresc probabilitățile: ce înseamnă costurile, stresul pentru părinți și riscul real. Pentru că sunt extrem de rare astfel de cazuri. Nu mi s-a mai întâmplat de atunci și nu pot să recomand un set exhaustiv de analize părinților care vin la cabinet. Dar, pentru astfel de intervenții copilul trebuie să fie „clinic sănătos”.
De la ce vârstă pot veni copiii la cabinetul stomatologic pentru frenectomie?
Din prima zi. Am pacienți care ajung la cabinetul meu direct din maternitate, înainte să meargă acasă. De obicei, asta se întâmplă când părinții sunt la al doilea copil. La primul, sunt multe lucruri pe care nu le știi, ca proaspăt părinte. Dar la al doilea, al treilea, deja părinții sunt mult mai orientați.
Cât de frecvente sunt frenectomiile?
Sunt destul de frecvente. Volumul zilnic de pacienți e destul de mare. Studiile americane spun că 95% dintre copiii care au reflux au de fapt un reflux asociat frenului prezent, prin faptul că înghit aer pentru că nu se atașează corespunzător la sân. Restul de 5% au un reflux real, asociat unor alergii sau altor cauze. Mi s-a întâmplat, în practică, să am și pacienți care s-au încadrat în categoria aceea de 5%. Și frenectomia nu a ajutat.
Se poate rupe singur frenul?
Da, se rupe des. Mai ales frenul de buză. Se întâmplă des la copiii care încep să meargă, cad și se lovesc. Sângerează mult și părinții se sperie. Cred că majoritatea dintre noi, adulții de azi, avem frenurile de buză rupte din copilărie. Copilul meu l-a rupt de trei ori. O dată puțin, apoi încă puțin și a treia oară s-a rupt de tot. Și da, este un eveniment „spectaculos”, cu mult sânge, dar asta se întâmplă.
Frenul se poate lipi la loc?
Da. Unul dintre riscurile intervențiilor de fren este posibilitatea de a se lipi la loc. În afară de o ușoară sângerare, de disconfortul din ziua intervenției și uneori de dificultăți la hrănire (o zi-două după frenectomie), acesta este riscul cel mai important. De aceea, întotdeauna se recomandă anumite exerciții după intervenție. Scopul lor principal este să împiedice reatașarea și să favorizeze formarea unui nou fren, care să fie mai în spate, mai lung și mai elastic decât cel inițial.
Ce înseamnă, concret, aceste exerciții?
Se introduce mâna în gura copilului și se ridică limba astfel încât rana aceea în formă de romb, pe care o obținem după tăiere, să nu se închidă înapoi. Limba în repaus stă pliată, iar poziția asta favorizează reatașarea. Exact asta nu ne dorim.
În cazul în care, în urma discuțiilor de la consultul din cabinet, părinții decid sau consideră că nu pot face exercițiile de recuperare, prefer să nu tai. Prefer să rămână frenul așa cum era înainte decât să risc o reatașare. Mi se pare că reatașarea limitează copilul din mai multe puncte de vedere. Să vezi cum este fără această restricție, iar apoi să se reatașeze frenul și să îți blocheze din nou libertatea de mișcare, mi se pare mai dureros decât era înainte.
De ce refuză unii părinți exercițiile?
Intervențiile de fren la bebeluș vin cu multă emoție la pachet pentru proaspetele mame. Să gestionezi aceste exerciții de recuperare, care provoacă plânsul propriului copil, plus sentimentul de vinovăție legat de faptul că l-ai trecut deja printr-o intervenție (care, uneori, e menită să ajute și mama, să n-o mai doară la alăptare, chiar dacă bebelușul se hrănește decent) e o stare foarte greu de dus în anumite cazuri.
De aceea, uneori, dacă simt că familia nu poate duce exercițiile care trebuie făcute după intervenție, temporizez. Mai amân intervenția dacă acel bebeluș se poate hrăni. Dacă frenul este restrictiv și situația e serioasă, și îmi dau seama că părinții nu pot menține ritmul exercițiilor, îi chem mai des la control după intervenție. Dacă șansele de reatașare sunt mari (pentru că structura diferă de la caz la caz) îi chem mai des în cabinet, la control. În rest, monitorizarea de după intervenție se face prin fotografii. Le recomand ca din săptămână în săptămână să îmi trimită poze cu rana, să știu cum arată, să văd cum se descurcă acasă. E vorba și de o responsabilizare, pentru că astfel sunt „controlați”, știu că eu trebuie să văd progresul. Dacă e ceva în neregulă, îi chem la cabinet, dacă ei observă ceva în neregulă, îi rog să îmi scrie și urgentăm programarea. Dacă pediatrul, osteopatul sau consultantul în alăptare consideră că vindecarea nu e optimă, reevaluăm cazul.
Nu îmi place să fiu nevoită să refac intervenția, dar sunt și situații în care redeschid rana – dacă văd că s-a vindecat cu o restricție importantă, dacă modul în care s-a vindecat nu ajută deloc copilul. Mă străduiesc să evit aceste situații, pentru că nu vreau să traumatizez copiii.
Care sunt tendințele internaționale legate de acest subiect?
La congresul din Elveția s-a vorbit foarte mult despre multidisciplinaritate și despre cât de importantă este terapia manuală înainte de frenectomie. La copiii mici, uneori nu ai timp să faci asta. În România sunt foarte puțini specialiști, un număr limitat, și atunci e greu să duci pacientul – bebeluș dintr-o parte în alta pentru evaluări și exerciții pre-operatorii.
În străinătate există deja clinici de tip all-in-one, în care ai pediatru, consultant în alăptare, medicul care face intervenția și osteopatul. Pacientul este evaluat, primește terapie, apoi, când toți specialiștii se pun de acord că e momentul, se face intervenția, după care urmează din nou partea de recuperare. Asta e varianta ideală. Atunci, șansele de vindecare și recuperare sunt cele mai bune. Când noi, specialiștii, suntem puțini și timpul e limitat, iar părinților le e greu să se deplaseze de colo până colo, mai apar sincope. Și e destul de frustrant.
La copiii mai mari abordarea diferă?
În cazul copiilor mai mari, în schimb, nu prea mai fac intervenții fără terapie pre-operatorie. Doar în cazuri excepționale, în care pacientul vine de departe în București sau e un caz aparte. Pentru că la vârste mai mari problema nu e doar frenul, ci și riscul mare de reatașare. Fără exerciții înainte, mușchii din spatele lui rămân tensionați. Ei trebuie mai întâi „lucrați”, ca să-i detensionăm înainte de a tăia.
La pacienții la care se face osteopatie înainte, limba „sare” ca un arc, atunci când tai frenul. La cei care nu fac terapie musculară, limba rămâne unde am tăiat: nu știe să se ducă nicăieri. Apoi, eu îl pun pe copil să facă exerciții după, să miște limba stânga dreapta, limba lui va avea o mobilitate nouă, mare, și de la acea mobilitate bruscă poate face febră musculară. Copilul va simți durere (o durere de febră musculară!) până undeva la baza limbii. Unii se sperie și nu o mai mișcă deloc.
Și, practic, intervenția devine inutilă…
Da, scopul meu, ca specialist, în astfel de intervenții, nu e doar acela de a nu mai avea fren restrictiv. Da, e și asta. Dar scopul final este să trec de la o limbă cu funcționalitate limitată, o limbă restricționată, la una cu funcționalitate cât mai aproape de normal. Poate că în cazurile în care limba este extrem de restricționată nu voi obține niciodată funcționalitate 100%. Dar dacă trec de la 50% la 75%, tot este bine! De aceea trebuie setate foarte realist așteptările părinților. Dacă eu îi spun „o să fie brici” și nu e, atunci eu voi fi – în ochii lor – vinovatul.
Vin părinții cu anumite preconcepții legate de frenul copiilor?
Mi-aș dori ca părinții, mamele, înainte să nască, să găsească specialiști în care să aibă încredere. Trăim într-o lume în care informația circulă din toate părțile și foarte mult din ceea ce citim pe internet este complet eronat. M-am uitat, la un moment dat, să văd ce se mai scrie pe internet și m-am lămurit de ce părinții vin uneori la cabinet cu niște întrebări care, în alte situații, m-ar fi amuzat.
Aproape în fiecare zi există câte un părinte care mă întreabă dacă după ce tai frenul, copilul o să-și înghită limba. Pentru că așa scrie pe net. Și nu, evident că nu se întâmplă asta. Dar când citești astfel de informații nu pe pagina unui om oarecare, ci pe site-urile unor oameni care ar trebui să informeze corect, când afli de acolo că „frenul are rolul de a ține limba prinsă de mandibulă”, pur și simplu ți se face rău.
De aceea este nevoie de specialiști de încredere…
Problema în ziua de astăzi este că mama ajunge să-și caute singură informațiile și „diagnosticele” pe net: frenul copilului, atașarea, planul de hrănire, schimbarea formulei de lapte. Or, nu ea ar trebui să facă toate astea. De aceea sunt neonatologi, pediatri, stomatologi care să examineze regulat copilul și să o ghideze.
În lipsa sfaturilor pertinente de la specialiști se pot rata niște momente în care putem interveni. Am avut de curând la cabinet o mamă care m-a emoționat teribil. Copilul avea un fren care probabil contribuise la eșecul alăptării. Deja avea patru luni când a ajuns la mine. Femeia simțise de la început că e o problemă și întrebase pe toată lumea, pe toți specialiștii din jur, dacă cel mic are fren restrictiv. Dar toți i-au invalidat ideea. Până când un pediatru i-a spus, în sfârșit, „hai să verificăm și frenul!”. Așa a ajuns la mine. Frenul era acolo, desigur, dar copilul avea deja un fel de aversiune orală, iar intervenția ar fi fost mult mai complicată. A trebuit să amânăm frenectomia. Nu vă explic durerea mamei, sentimentul acela că a ratat momentul, că, dacă cineva ar fi văzut mai devreme, altfel ar fi stat lucrurile.
