Clipește des, își mișcă nasul, ridică din umeri, face o grimasă sau își drege vocea aparent fără motiv. Pentru un părinte, o astfel de manifestare poate fi greu de ignorat și, uneori, greu de înțeles: este doar un obicei, este un tic sau ascunde o altă problemă? Am discutat despre ticurile motorii și vocale la copii cu dr. Gabriel Zanfir, psihoterapeut și medic rezident psihiatru. Cadru didactic universitar asociat la Facultatea de Psihologie și Științele Educației a Universității din București, el predă psihopatologie și abordează inclusiv tulburările de neurodezvoltare și manifestările de tipul ticurilor.
Unele ticuri apar pentru o perioadă și se estompează de la sine, altele își schimbă forma pe parcurs, iar stresul, oboseala sau emoțiile puternice le pot face temporar mai vizibile. Un copil nu face aceste mișcări intenționat, iar insistența părinților de a le controla poate adăuga presiune exact acolo unde nu este nevoie de ea. În interviul de mai jos, specialistul explică de ce apar ticurile la copii, cum pot evolua, ce rol au stresul și lipsa somnului și, mai ales, care sunt semnele că se impune un control medical.
Totul Despre Mame: Un copil începe să clipească des, să își miște nasul, să facă grimase sau alte mișcări repetitive. Cum își poate da seama un părinte dacă este vorba despre un tic și nu despre un simplu obicei?
Dr. Gabriel Zanfir: Cred că primul lucru important este ca părintele să nu simtă că trebuie să pună singur diagnosticul. Eu mă uit la astfel de manifestări din mai multe unghiuri. Sunt medic rezident psihiatru, iar în ultimii patru ani formarea mea s-a desfășurat în sistemul public de sănătate mintală, inclusiv printr-un stagiu de psihiatrie pediatrică. În paralel, lucrez ca psiholog clinician autonom și am experiență și în psihologia educațională și școlară. Din toate aceste perspective am văzut cât de mult îi poate neliniști pe părinți o mișcare atipică, repetată, care apare dintr-odată. Întrebarea lor este, de fapt, foarte firească: este un obicei, este un tic sau este ceva mai serios?
Un tic are, în general, un caracter brusc, scurt, repetitiv și relativ stereotipic, dar nu neapărat perfect identic de fiecare dată. Poate fi clipitul, strângerea ochilor, o grimasă, mișcarea nasului, ridicarea umerilor sau o mișcare a capului. Există și ticuri vocale, de exemplu dresul repetat al vocii, adulmecatul, mici sunete sau o tuse fără o explicație respiratorie evidentă. La copiii mai mari apare uneori și o senzație înaintea ticului, ca o tensiune, o presiune sau nevoia de a face mișcarea, iar după ce o fac simt o ușurare. Copiii mici nu știu întotdeauna să descrie acest lucru.
Un simplu obicei este mai degrabă legat de un context, de rutină sau de autoliniștire. Și mai este ceva foarte important: nu orice clipit este un tic. Poate fi vorba de o iritație oculară, o alergie, oboseală vizuală sau o problemă de vedere. Tocmai de aceea, ceea ce contează este tabloul complet, nu o singură mișcare văzută izolat.
Care sunt cele mai frecvente ticuri la copii și la ce vârstă apar, de obicei? Pot să se schimbe în timp, de exemplu să dispară clipitul și să apară o altă mișcare sau un sunet repetitiv?
Dr. Gabriel Zanfir: Da, iar faptul că se schimbă este chiar foarte caracteristic. Cele mai frecvente sunt ticurile motorii simple, mai ales cele de la nivelul feței și capului: clipit, strângerea ochilor, grimase, mișcări ale nasului sau gurii, mișcări ale capului, ridicarea umerilor. Ticurile vocale pot însemna dresul vocii, adulmecat, mici sunete sau vocalizări repetitive. Debutul este de obicei în copilărie, frecvent în jurul vârstei de cinci până la șapte ani. La mulți copii intensitatea poate crește o perioadă, iar ulterior se reduce, uneori foarte mult, spre adolescență.
Părinții se sperie când dispare un tic și apare altul. Copilul poate clipi câteva săptămâni sau luni, apoi clipitul se reduce și apare, de exemplu, o mișcare a umărului sau un sunet. Acest caracter fluctuant este tipic. Nu înseamnă automat că lucrurile evoluează într-o direcție mai gravă. Uneori, aceasta este pur și simplu dinamica ticurilor.
De ce apar ticurile? Există copii predispuși?
Aici aș vrea să corectăm una dintre ideile care îi fac pe părinți să se simtă vinovați. Ticurile nu apar pentru că un copil este răsfățat, pentru că este prea anxios din cauza familiei sau pentru că părintele a făcut ceva greșit. Vorbim despre un fenomen cu o componentă biologică și genetică importantă, iar unii copii au pur și simplu o vulnerabilitate mai mare pentru astfel de manifestări. Stresul, anxietatea, oboseala, lipsa somnului, emoțiile intense sau schimbările importante din viața copilului pot însă să accentueze un tic deja existent. Chiar și emoțiile pozitive, cum este entuziasmul foarte mare, pot avea acest efect. Deci stresul poate fi un factor care amplifică simptomul, dar nu este o explicație suficientă pentru apariția lui.
Ca psiholog clinician și în activitatea de psihologie educațională și școlară, încerc întotdeauna să mă uit dincolo de tic. Cum doarme copilul? Cum se concentrează? Cum merge la școală? Este anxios? Este suprasolicitat? Are dificultăți de atenție? Este ironizat de colegi? Uneori, mișcarea în sine este minoră, dar mediul din jurul copilului o transformă într-o problemă mult mai mare.
- CITEȘTE ȘI: Copilul își mușcă buzele, își smulge pielițele sau își răsucește părul. De ce face așa și cum îl poți opri
Copilul este conștient că face ticul și îl poate controla? Cum ar trebui să reacționeze părintele când vede ticul?
Depinde foarte mult de vârstă. Copilul mic poate să nu fie conștient aproape deloc, în timp ce un copil mai mare poate spune foarte clar că simte ceva înainte, o tensiune sau o nevoie de a face mișcarea. Unii copii pot suprima ticul pentru o perioadă scurtă, mai ales când sunt foarte concentrați sau când nu vor să fie observați, dar asta presupune efort. Faptul că îl poate opri pentru câteva minute nu înseamnă că în restul timpului îl face intenționat. Este important ca părintele să înțeleagă această diferență. Dacă îi spunem de zeci de ori pe zi „nu mai clipi”, „oprește-te”, „iar faci asta”, copilul ajunge să își monitorizeze permanent corpul, iar tensiunea poate crește. În plus, poate începe să creadă că face ceva greșit sau rușinos.
De fapt, am intrat în contact cu astfel de situații cu mult înainte de formarea mea profesională. Încă din adolescență, când o însoțeam pe mama mea în cabinetul de medicină de familie și intram în contact cu mulți pacienți pediatrici, îmi atrăgea atenția cât de repede o mișcare repetitivă putea fi pusă pe seama nervozității, a răsfățului sau a lipsei de control. Acum, uitându-mă la aceleași situații cu pregătirea medicală și psihologică de astăzi, înțeleg mult mai bine de ce această reacție poate fi nedreaptă pentru copil.
Din ceea ce observ în practică, părinții din România sunt mai deschiși decât în trecut să întrebe și să ceară o evaluare, dar reflexul de a corecta imediat ceea ce pare neobișnuit încă există. Și școala are un rol foarte important. Profesorii, educatorii, consilierul școlar și personalul auxiliar ar trebui să știe că un tic nu reprezintă o lipsă de disciplină. Copilul nu trebuie certat, ironizat și nici pus să explice în fața clasei de ce face o anumită mișcare. Uneori, cea mai bună reacție a adultului este pur și simplu una calmă și neutră.
Când e suficient doar să urmărim evoluția unui tic și cât timp este rezonabil să așteptăm?
Dacă ticul a apărut recent, este discret, nu provoacă disconfort, nu interferează cu somnul, cu școala, cu jocul sau cu relațiile copilului și nu există alte manifestări îngrijorătoare, monitorizarea poate fi o conduită foarte bună. Nu orice tic trebuie investigat imediat și nu orice tic are nevoie de tratament. Eu le spun părinților să urmărească mai ales impactul, nu doar frecvența. Copilul suferă? Îl deranjează? Îl doare? Îi este rușine? Este tachinat? A început să evite școala sau anumite situații? Dacă răspunsul este nu și tabloul este simplu, putem observa evoluția cu calm.
Nu există însă o regulă prin care trebuie să așteptăm obligatoriu un anumit număr de luni. Pragul de un an este important pentru clasificarea medicală a tulburărilor de tic, dar nu înseamnă că un părinte trebuie să aștepte un an înainte de a cere o opinie. Dacă ceva îl îngrijorează, este perfect legitim să ceară o evaluare mai devreme.
Ce alte mișcări sau manifestări pot fi confundate de părinți cu ticurile? Care sunt semnele care sugerează că mișcările copilului ar putea avea o altă cauză și necesită investigații?
Nu orice mișcare repetitivă este un tic. Aici diagnosticul diferențial poate fi destul de larg. Putem avea stereotipii motorii, care tind să fie mai ritmice și mai constante ca formă, compulsii, în care copilul face o anumită acțiune pentru a reduce o teamă sau pentru a respecta o regulă internă, dar și alte tipuri de mișcări involuntare de cauză neurologică. Mai pot exista mioclonii, distonii, mișcări coreice, anumite manifestări epileptice sau, în unele situații, efecte ale unor medicamente. Iar dacă vorbim doar despre clipit, trebuie să ne gândim și la explicațiile simple, oftalmologice sau alergice.
Lucrurile care mă fac să recomand o evaluare medicală mai rapidă sunt episoadele asociate cu pierderea sau modificarea stării de conștiență, căderile, tulburările de mers, regresul în dezvoltare, alte semne neurologice, o schimbare importantă a stării generale sau o mișcare foarte atipică și persistentă.
În stagiul de psihiatrie pediatrică și în evaluările psihologice am văzut cât de util este să nu plecăm de la ideea că orice mișcare repetitivă este de natură psihologică. Uneori, explicația este foarte simplă, alteori este neurologică, iar alteori vorbim despre un tic autentic. Tocmai de aceea, evaluarea clinică bună înseamnă diferențiere, nu etichetare rapidă.
Care sunt semnalele de alarmă pentru care copilul ar trebui evaluat de un medic și la ce specialist ar trebui să ajungă prima dată?
Aș recomanda o evaluare atunci când ticurile devin foarte frecvente sau intense, produc durere sau leziuni, afectează somnul, școala, activitățile zilnice sau relațiile cu ceilalți. La fel de important este dacă copilul începe să se retragă, să îi fie rușine, să fie ironizat sau dacă apar anxietate importantă, dificultăți marcate de atenție, comportamente compulsive sau schimbări emoționale semnificative.
Pentru un tablou simplu, pediatrul sau medicul de familie pot fi un prim punct de contact foarte bun. Dacă mișcarea este atipică sau există și alte semne neurologice, neurologul pediatru este foarte important. Dacă avem simptome emoționale, comportamentale, ADHD, anxietate, simptome obsesive sau o afectare importantă a funcționării, evaluarea de psihiatrie pediatrică este la fel de relevantă.
Psihologul clinician completează această evaluare prin ceea ce medicul nu poate surprinde întotdeauna într-o consultație scurtă: impactul asupra imaginii de sine, anxietatea, atenția, adaptarea școlară, relațiile cu ceilalți și felul în care familia răspunde la simptom. Din experiența mea în sistemul public de sănătate mintală, mi-a devenit foarte clar cât de mult ajută colaborarea dintre specialități. Un copil poate avea nevoie, în momente diferite, de pediatru, neurolog pediatru, psihiatru pediatric și psiholog, iar aceste perspective se completează, nu se exclud.
Când vorbim despre o tulburare de tic și când despre sindromul Tourette?
Un tic izolat nu înseamnă sindrom Tourette și cred că această precizare liniștește foarte mulți părinți. Pentru sindromul Tourette trebuie să fi existat, pe parcursul evoluției, mai multe ticuri motorii și cel puțin un tic vocal, iar simptomele să persiste mai mult de un an. Ticurile motorii și cele vocale nu trebuie să fie neapărat prezente în același moment. Dacă avem numai ticuri motorii sau numai ticuri vocale care persistă, vorbim despre alte forme de tulburare de tic. Dacă durata este mai scurtă, putem vorbi despre o formă provizorie. Aceste diferențe sunt utile medical, dar pentru familie mesajul cel mai important este că diagnosticul nu stabilește singur cât de gravă este situația.
În ce măsură necesită ticurile tratament?
Nu toate ticurile necesită tratament. Dacă un copil funcționează bine, nu este deranjat de ele și nu există o afectare reală, uneori cea mai bună intervenție este psihoeducația, monitorizarea și reducerea presiunii din jurul simptomului. Dacă ticurile devin supărătoare, există intervenții comportamentale specializate, iar în anumite situații se poate discuta și tratamentul medicamentos. În cabinet încerc să mut întrebarea de la „cum facem să dispară mișcarea cât mai repede?” la „cum este copilul, de fapt?”. Doarme bine, merge la școală, are prieteni, se simte în siguranță, este anxios, este rușinat, îl afectează simptomul? Uneori, ticul este partea cea mai vizibilă a tabloului, dar nu este neapărat partea care real provoacă suferință cel mai mult. Pentru mine, aceasta este ideea esențială: să nu reducem copilul la o mișcare, ci să îl înțelegem în ansamblu.
